許 勇

(德陽(yáng)市中江縣人民醫(yī)院，四川 德陽(yáng)，618100)

近年，腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)以患者創(chuàng)傷小、康復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)［1］，在治療小兒?jiǎn)渭冃躁@尾炎方面?zhèn)涫荜P(guān)注，但在闌尾穿孔及闌尾壞疽方面的應(yīng)用尚無(wú)統(tǒng)一意見。本文現(xiàn)回顧分析197例急性闌尾炎患兒的臨床資料，將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年2月至2012年11月我院共為91例急性闌尾炎患兒行LA(觀察組)，其中男53例，女38例;平均(9.17±2.32)歲。術(shù)后病理檢查確定闌尾炎類型為:單純性32例，化膿性38例，壞疽穿孔21例。另將同期行開腹闌尾切除術(shù)(open appendectomy，OA)的106例患兒作為對(duì)照組，其中男64例，女42例;平均(8.99±2.08)歲;術(shù)后病理檢查確定闌尾炎類型為:單純性30例，化膿性40例，壞疽穿孔36例。兩組患兒均滿足兒童急性闌尾炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。病理分型均通過術(shù)后病理學(xué)分析確認(rèn)。兩組患者在年齡、性別及病情等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組 均氣管插管全身麻醉。臍下緣做5 mm切口，在建立CO2氣腹的同時(shí)妥善安置Trocar與腹腔鏡。全面探查腹腔，在腹腔鏡直視下分別于左腹股溝區(qū)與臍成正三角形的位置做切口，穿刺Trocar?；純喝☆^低足高15度位，向左偏15～30度。吸凈腹腔膿液，提起盲腸并確定闌尾的具體位置，分離附近的粘連組織。借助超聲刀采取分段離斷的策略離斷闌尾系膜;體部或闌尾末端穿孔可用7號(hào)線或可吸收夾兩重結(jié)扎根部，于遠(yuǎn)端0.5 cm處離斷，電凝殘端粘膜。如闌尾根部穿孔或存在壞疽不能結(jié)扎時(shí)，應(yīng)將殘端“8”字縫合，先于其表面覆蓋大網(wǎng)膜后再縫合。將闌尾存放于標(biāo)本袋內(nèi)。徹底沖洗腹腔，切口進(jìn)行消毒并拉合［3］。如患兒腹腔嚴(yán)重污染，應(yīng)放置引流管。

1.2.2 對(duì)照組 采用全麻或硬膜外麻醉，麥?zhǔn)宵c(diǎn)部位做腹直肌切口，吸除腹腔內(nèi)積液，處理系膜與闌尾，殘端“8”字包埋。使用甲硝唑溶液沖洗腹腔，擦凈腹腔滲液。逐層縫合切口并徹底清洗;如闌尾穿孔，應(yīng)放置引流管，根據(jù)引流量與患兒體溫適時(shí)拔除。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)比兩組患兒手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間，以及切口感染、腹腔膿腫、腸梗阻發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(±s)的形式表示，行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單純性闌尾炎患兒的對(duì)比結(jié)果 對(duì)照組發(fā)生切口感染、腹腔膿腫各1例，觀察組無(wú)此類并發(fā)癥發(fā)生。觀察組患兒術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)果見表1。

2.2 化膿性闌尾炎患兒手術(shù)結(jié)果的比較 對(duì)照組發(fā)生切口感染、腹腔膿腫、腸梗阻各2例;觀察組發(fā)生腸梗阻1例。觀察組患兒術(shù)后肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)果見表2。

2.3 兩組壞疽穿孔性闌尾炎患兒手術(shù)結(jié)果的比較觀察組壞疽穿孔闌尾炎患兒術(shù)后肛門排氣時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);切口感染、腹腔膿腫及腸梗阻率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)果見表3。

表1 兩組中單純性闌尾炎患兒手術(shù)結(jié)果的比較(±s)

表1 兩組中單純性闌尾炎患兒手術(shù)結(jié)果的比較(±s)

組別 例數(shù)(n)手術(shù)時(shí)間(t/min)肛門排氣時(shí)間(t/h)住院時(shí)間(t/d)觀察組0.021 0.001 0.004 32 77.9 ±16.6 27.9 ±7.4 6.2 ±1.6對(duì)照組 30 60.4 ±9.2 44.8 ±9.9 9.8 ±2.1 t值 5.28 15.41 8.04 P值

表2 兩組中化膿性闌尾炎患兒手術(shù)結(jié)果的比較(±s)

表2 兩組中化膿性闌尾炎患兒手術(shù)結(jié)果的比較(±s)

組別 例數(shù)(n)手術(shù)時(shí)間(t/min)肛門排氣時(shí)間(t/h)住院時(shí)間(t/d)觀察組0.024 0.001 0.035 38 78.8 ±14.7 28.9 ±6.9 7.6 ±1.7對(duì)照組 40 61.8 ±8.8 46.7 ±11.3 10.9 ±1.9 t值 5.01 17.15 7.23 P值

表3 兩組中壞疽穿孔闌尾炎患兒手術(shù)結(jié)果的比較(±s)

表3 兩組中壞疽穿孔闌尾炎患兒手術(shù)結(jié)果的比較(±s)

組別 例數(shù))］觀察組 21 84.4 ±12.3 31.8 ±5.6 11.6 ±2.3 1(4.8) 2(9.5) 1(4.8)(n)手術(shù)時(shí)間(t/min)肛門排氣時(shí)間(t/h)住院時(shí)間(t/d)切口感染率［n(%)］腹腔膿腫率［n(%)］腸梗阻率［n(%對(duì)照組 36 67.6 ±7.5 48.2 ±13.4 12.3 ±2.6 9(25.0) 8(22.2) 5(13.9)P值0.014 0.001 1.204 0.021 0.034 0.032

3 討論

近年，腹腔鏡技術(shù)在闌尾炎的臨床治療方面發(fā)揮了早期診斷與治療的雙重作用。成人闌尾炎的相關(guān)研究顯示，LA是安全的;盡管手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)、住院費(fèi)用有所提高，但其在術(shù)后切口疼痛、感染及住院時(shí)間等方面顯著優(yōu)于OA［4］。兒童對(duì)疼痛具有較高的敏感性，因此，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛及住院時(shí)間等指標(biāo)對(duì)兒童至關(guān)重要。隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，LA與OA的手術(shù)時(shí)間已越來越接近。

LA是理想的腹腔檢查手段，尤其臨床診斷不能明確的急腹癥患兒，應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)可確保臨床診斷的精確度，拓寬檢查范圍，診斷其他合并疾病，包括盲腸憩室、Meckel憩室、闌尾及盲腸腫瘤等。具有患者創(chuàng)傷小，手術(shù)操作機(jī)動(dòng)、靈活等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，深受患者及家屬的歡迎。而且術(shù)中腹腔沖洗徹底，并可妥善放置引流管，術(shù)后腹腔感染率低。研究資料表明［5］，OA切口感染率約為5%，壞疽穿孔性、化膿性闌尾炎感染率可高達(dá)8%。這是由于OA的手術(shù)切口不可避免地受到膿液及炎癥滲出物的污染，加之術(shù)中的牽拉操作，使切口組織受到不同程度的損傷，顯著增加了切口感染率。

本研究中，LA手術(shù)時(shí)間均較對(duì)照組長(zhǎng)，可能與鏡下行全腹腔沖洗與縫合耗時(shí)較長(zhǎng)有關(guān)。觀察組患兒術(shù)后肛門排氣時(shí)間均較對(duì)照組短，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致［6］。因?yàn)長(zhǎng)A可更徹底地處理感染病灶，明顯縮短了患兒術(shù)后肛門排氣時(shí)間，加快了患兒胃腸道功能的改善進(jìn)程，因此術(shù)后住院時(shí)間較短。本研究中，觀察組中單純性及化膿性闌尾炎患兒住院時(shí)間相近，但均優(yōu)于對(duì)照組;壞疽穿孔性闌尾炎兩組患兒的住院時(shí)間基本相近(P＞0.05)。這顯示LA并不能明顯縮短壞疽穿孔性闌尾炎患兒的住院時(shí)間。LA能否降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率至今尚無(wú)定論［7］。本研究中，兩組單純性與化膿性闌尾炎患兒切口感染、腹腔膿腫及腸梗阻發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;但壞疽穿孔性闌尾炎患兒的腹腔膿腫與切口感染率均低于對(duì)照組。

盡管LA存在較多優(yōu)勢(shì)，但就目前腹腔鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用而言，尚不能完全取代開腹手術(shù)，尤其以下情況時(shí)更應(yīng)謹(jǐn)慎考慮選擇:(1)存在妨礙腹腔鏡手術(shù)的因素，如既往復(fù)雜的腹部手術(shù)史，身體主要臟器存在功能障礙或衰竭表現(xiàn)，患者凝血功能發(fā)生異常等;(2)腹痛時(shí)間較長(zhǎng)(約72 h)，闌尾周圍發(fā)生膿腫或闌尾局部出現(xiàn)炎性包塊，闌尾與鄰近組織廣泛性粘連，根部暴露困難，解剖關(guān)系不清［8］。

綜上所述，單純性與化膿性闌尾炎患兒行LA可明顯縮短住院時(shí)間與肛門排氣時(shí)間;對(duì)于壞疽穿孔性闌尾炎患兒，LA可明顯縮短肛門排氣時(shí)間，并降低切口感染、腹腔膿腫發(fā)生率。臨床應(yīng)合理選擇術(shù)式。

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