郭永學(xué)，王金重，李嘉興，莫奇霏

(江門市人民醫(yī)院，廣東 江門，529020)

肝內(nèi)外膽管結(jié)石是我國常見病、疑難病，尤其我國南方，仍是臨床治療較困難的疾病。傳統(tǒng)治療方法多行開腹膽總管切開取石、T管引流術(shù)，患者創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥多，療程長，術(shù)后康復(fù)慢，而且肝內(nèi)外膽管結(jié)石容易復(fù)發(fā)，需要二次手術(shù)，再次膽道手術(shù)更困難。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，越來越多的醫(yī)院開始開展腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)，由于患者創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快，深受患者及外科醫(yī)生歡迎［1-6］。腹腔鏡膽總管取石術(shù)仍是關(guān)鍵技術(shù)難點，對此的專門研究不多，本研究的主要目的是對比分析腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)中取石方法，以找到一種簡便、有效的方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2005～2007年為15例患者行腹腔鏡膽總管切開術(shù)，術(shù)中使用纖維膽道鏡取石網(wǎng)籃取石(纖維膽道鏡組)，其中男6例，女9例;35～76歲，平均(56.3±4.5)歲。術(shù)前患者均經(jīng)B超、CT、ERCP、MRCP等檢查確診;膽總管直徑10～23 mm;單發(fā)結(jié)石4例，合并肝內(nèi)膽管結(jié)石3例，膽總管直徑10～24 mm。2007～2012年我院購入硬性膽道鏡，為46例患者采用硬性膽道鏡結(jié)合開腹膽道器械取石(硬性膽道鏡組)，其中男16例，女30例;25～79歲，平均(53.3±5.6)歲。術(shù)前患者均經(jīng)B超、CT、ERCP、MRCP等檢查確診;膽總管直徑9～25 mm;單發(fā)13例，多發(fā)33例;結(jié)石直徑6～24 mm。合并肝內(nèi)膽管結(jié)石16例。合并肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者均通過影像學(xué)檢查排除明顯肝萎縮及肝門、肝內(nèi)膽管明顯狹窄。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 硬性膽道鏡組 如膽總管內(nèi)有1～3枚小結(jié)石，使用硬性膽道鏡套石籃取石較便捷;如膽總管內(nèi)結(jié)石直徑大于10 mm或大量泥沙樣結(jié)石、原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石，可先將標(biāo)本袋置于肝下，氣腹壓力降至9 mmHg，退出劍突下Trocar，用濕紗條堵住切口防止漏氣，使用開腹膽道取石器械取石較方便;也可與臍下切口互換，便于取出肝內(nèi)膽管結(jié)石。再自切口置入Trocar用硬性膽道鏡探查肝內(nèi)膽管，可用氣壓彈道碎石、套石籃取石、沖洗等方法盡量取出2～3級膽管結(jié)石;最后探查膽總管及其遠(yuǎn)端。

1.2.2 纖維膽道鏡組 腹腔鏡下采用纖維膽道鏡網(wǎng)籃取石，腹腔鏡取石器械取石，纖維膽道鏡探查膽總管及肝內(nèi)外膽管。

兩組均放置盡量粗的T管，間斷縫合膽總管，肝下放置引流管。術(shù)后1個月行T管造影，如有殘余結(jié)石，可通過T管竇道纖維膽道鏡套石籃取石。

1.3 觀察指標(biāo) 對比分析兩組手術(shù)時間、術(shù)后殘石率、手術(shù)費用、設(shè)備及網(wǎng)籃等耗材的費用等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

硬性膽道鏡組:46例中28例單純使用開腹膽道器械取盡結(jié)石，8例加用套石網(wǎng)籃取石，16例加用氣壓彈道碎石、沖洗等方法取石;其中6例同時使用了上述方法取石。術(shù)中33例放置T管引流，13例一期縫合膽總管;手術(shù)時間60～180 min，平均(108±32)min，住院6～17 d，平均(11.2±5.6)d。術(shù)后T管造影提示膽總管無殘余結(jié)石，肝內(nèi)膽管殘余結(jié)石5例，殘石率為10.87%;4例術(shù)后通過T管竇道經(jīng)纖維膽道鏡套石籃取凈結(jié)石，1例因結(jié)石位于邊緣膽管不能完全取凈。手術(shù)費用平均(4 678±236)元。

纖維膽道鏡組:13例順利完成手術(shù);2例因結(jié)石較大、嵌頓無法取出，中轉(zhuǎn)開腹(13.3%)。手術(shù)時間50～215 min，平均(132±42)min;住院 14～18 d，平均(16.0±7.8)d。術(shù)后 T管造影提示膽總管殘余結(jié)石1例，肝內(nèi)膽管殘余結(jié)石3例，殘石率為26.67%;3例術(shù)后通過T管竇道經(jīng)纖維膽道鏡套石籃取凈結(jié)石，1例因結(jié)石位于邊緣膽管不能完全取凈。手術(shù)費用平均(6 543±354)元。

兩組手術(shù)時間、住院時間、耗材費用及手術(shù)費用相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組手術(shù)結(jié)果的比較(±s)

表1 兩組手術(shù)結(jié)果的比較(±s)

組別 手術(shù)時間(t/min)耗材費用(元)住院時間(t/d)手術(shù)費用(元)硬性膽道鏡組108±32 800±67 11.2±5.6 4 678±236纖維膽道鏡組 132±42 3 500±132 16.0±7.8 6 543±354 P值0.002 0.000 0.008 0.000

3 討論

目前，國內(nèi)開展的腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)多采用纖維膽道鏡套石網(wǎng)籃，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)盡量避免器械盲目取石，以防止醫(yī)源性膽道損傷［1-6］。我們采用此方法治療15例患者，結(jié)果表明因纖維膽道鏡操作難度較高，方向不易掌控，直視下進(jìn)鏡困難，需盲目進(jìn)鏡、退鏡觀察;套石網(wǎng)籃鏡下操作視野容易發(fā)生改變，需不斷調(diào)整視野;多發(fā)結(jié)石需反復(fù)進(jìn)鏡尋找，操作困難且費時;結(jié)石較大或嵌頓不能取出時被迫中轉(zhuǎn)開腹。本組15例中2例中轉(zhuǎn)開腹;纖維膽道鏡價格昂貴，術(shù)中需反復(fù)進(jìn)出Trocar及器械，容易損壞防水外套;取石網(wǎng)籃為一次性耗材，費用較高。為此我們對比了國內(nèi)各種膽道鏡的使用及取石方法，自2007年開始術(shù)中使用開腹膽道取石器械取石，以硬性膽道鏡下氣壓彈道碎石、套石籃取石、注水泵沖水取石等方法為輔;與纖維膽道鏡套石網(wǎng)籃為主的取石方法相比，取石時間、殘石率、中轉(zhuǎn)開腹率及耗材費用等方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義，優(yōu)勢明顯。

本研究證實，腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)中使用開腹膽道取石器械，只要術(shù)者具備豐富的相關(guān)開腹手術(shù)經(jīng)驗，術(shù)中操作輕柔、仔細(xì)，基本不會發(fā)生膽道醫(yī)源性損傷，可像開腹手術(shù)一樣方便、有效。我們體會，術(shù)中相關(guān)技巧與注意事項包括:(1)首先降低氣腹壓力至9 mmHg，以縮短腹壁與膽總管切口的距離;(2)拔出劍突下Trocar后用濕紗布條填塞切口，防止漏氣;(3)經(jīng)切口置入開腹用取石鉗、取石刮匙，如器械污染，需沖洗后退出腹腔;(4)取石過程應(yīng)在腹腔鏡監(jiān)視下進(jìn)行，取出的結(jié)石及時放入標(biāo)本袋;(5)根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中膽道鏡探查情況指導(dǎo)取石，可順利取出多數(shù)膽總管結(jié)石、部分肝內(nèi)膽管結(jié)石;(6)對于膽總管切口附近的結(jié)石，可用取石鉗取石;對于距離膽總管切口較遠(yuǎn)的結(jié)石，使用取石刮匙較方便;(7)對于取出困難的結(jié)石，可輔以硬性膽道鏡下氣壓彈道碎石、套石網(wǎng)籃取石、注水泵沖水取石等方法。巨大、嵌頓、肝內(nèi)鑄狀結(jié)石使用取石器械取石較困難，此時較適宜氣壓彈道碎石。氣壓彈道碎石設(shè)備一般醫(yī)院泌尿外科均具備，無需另外購置;膽管結(jié)石密度較低、較松脆，氣壓彈道碎石容易擊碎，細(xì)小結(jié)石可隨水流流出體外;碎石應(yīng)在腹腔鏡監(jiān)視下進(jìn)行，少量碎石與水可自膽總管切口溢入腹腔，應(yīng)及時用吸引器吸出，以免污染腹腔;膽道鏡水流灌注控制壓力最大為3 kPa，根據(jù)需要控制流量為0.1～0.4 L/min。對于不能沖出又難以進(jìn)一步碎石的少量結(jié)石，可選擇套石網(wǎng)籃取石。

硬性膽道鏡經(jīng)在腹腔鏡膽總管切開探查術(shù)中具有較多優(yōu)勢［7-8］:(1)硬性膽道鏡價格便宜，且不容易損壞;(2)硬性膽道鏡容易操作并熟練掌控;(3)直視下進(jìn)鏡，可避免膽道損傷;(4)鏡下套石網(wǎng)籃取石視野穩(wěn)定，容易操作，成功率較高;(5)硬性膽道鏡經(jīng)鞘內(nèi)進(jìn)出無需反復(fù)尋找操作部位;(6)使用氣壓彈道碎石等硬性碎石方法，對于其他方法取石困難的病例(如巨大、嵌頓、肝內(nèi)鑄狀結(jié)石)尤為有效;(7)術(shù)中通過較大的操作通道注水，直視下可沖出泥沙樣或碎石工具擊碎的結(jié)石，細(xì)小結(jié)石可自鞘管排出體外;(8)硬鏡可擴(kuò)張部分狹窄膽管。

我們認(rèn)為，腹腔鏡經(jīng)膽總管取石方法較多，各有優(yōu)勢與不足，均不能完全取代對方，術(shù)者應(yīng)根據(jù)不同情況靈活選擇，以取得滿意效果。腹腔鏡下使用開腹膽道取石器械方法簡便、有效且經(jīng)濟(jì)，值得臨床推廣應(yīng)用，尤其基層醫(yī)院。

［1］禹旭平.60例腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石臨床研究［J］.中外醫(yī)療，2010，29(14):88-89.

［2］呂明，符國珍，宋文淵，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在膽總管切開取石術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，38(15):3159-3160.

［3］周海軍，何信眾，沈彬，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術(shù)82例臨床分析［J］.肝膽胰外科雜志，2010，22(5):410-411.

［4］石毅，孫躍明，趙翰林，等.510例腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡膽總管切開取石術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.肝膽胰外科雜志，2008，20(2):104-107.

［5］鐘立明，冷希圣，王秋生，等.纖維膽道鏡在腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2006，6(6):433-436.

［6］李峰，王波，張霞.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14(11):853-854.

［7］何勇，郭曉鋒，唐昌明.硬性膽道鏡在復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)中的應(yīng)用［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2010，38(3):372-373.

［8］詹廣場，岳輝，陳學(xué)清，等.ERCP聯(lián)合腹腔鏡下硬性膽道鏡保膽手術(shù)治療膽囊合并膽總管結(jié)石的臨床觀察［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2010，16(1):27-29.