張 曄，高 穎，田 鳴

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，北京，100050)

隨著外科微創(chuàng)技術(shù)、麻醉技術(shù)的發(fā)展及人們認(rèn)識的不斷提高，日間手術(shù)模式正逐漸被更多人所接受，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)因具有患者創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)正逐步發(fā)展為日間手術(shù)之一［1］。舒芬太尼是目前鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)的新型阿片μ受體激動劑，鎮(zhèn)痛作用為芬太尼的5～10倍［2］，日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)(day-case laparoscopic cholecystectomy，DCLC)麻醉方面的報(bào)道較少，本研究主要探討舒芬太尼－七氟烷靜吸復(fù)合麻醉在DCLC手術(shù)中的應(yīng)用，并與芬太尼進(jìn)行對照，以為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 擇期行DCLC的患者40例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，男女不限，術(shù)前檢查無明顯心、腦、肺、肝、腎疾患;20～70歲。體質(zhì)指數(shù)＜30 kg/m2，隨機(jī)分為觀察組(舒芬太尼)與對照組(芬太尼)，每組20例。

1.2 麻醉方法 患者入室后建立靜脈通道，靜注乳酸林格液，面罩吸氧，監(jiān)測無創(chuàng)血壓(BP)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SPO2)。麻醉誘導(dǎo):兩組患者均依次靜注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg(觀察組)或芬太尼4 μg/kg(對照組)、異丙酚2 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg，誘導(dǎo)結(jié)束后1 min行喉罩置入，連接麻醉機(jī)行機(jī)械控制呼吸(潮氣量8 ml/kg、頻率12次/min)，監(jiān)測呼氣末二氧化碳(PETCO2)，使其維持在4.7～6.0 kPa。均放置胃管，術(shù)中以吸入七氟烷為主(維持七氟烷MAC在1.2～1.4)，縫皮前停止吸入，常規(guī)拮抗肌松藥，靜注恩丹西酮4 mg，預(yù)防惡心嘔吐。術(shù)畢待患者呼吸、意識恢復(fù)后拔除喉罩至術(shù)后恢復(fù)室。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者麻醉前(T1)、誘導(dǎo)后1 min喉罩置入(T2)、切皮(T3)、切除膽囊(T4)、拔管(T5)、恢復(fù)室入室(T6)及出室(T7)時(shí)患者的生命體征(BP、HR、SPO2)，以及兩組手術(shù)時(shí)間、患者蘇醒時(shí)間(停醚至呼之睜眼)、拔管時(shí)間(停醚至拔出喉罩)、PACU躁動發(fā)生率及躁動程度(0級為安靜合作;1級為輕度煩躁間斷呻吟;2級無刺激時(shí)躁動、持續(xù)呻吟、需固定上肢;3級強(qiáng)烈掙扎及喊叫，需外力制動)［3］、意識恢復(fù)時(shí)間(停醚至患者完全清醒，可配合麻醉師的各種指令行事)、術(shù)后疼痛分級、麻醉后離院評分(postanesthetic discharge scoring，PADS)9分時(shí)間(停醚至 PADS 9分)［4］、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥及麻醉并發(fā)癥等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 Excel建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，各組均數(shù)比較采用重復(fù)測量資料的方差分析及單因素方差分析;計(jì)數(shù)資料中的分類變量采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料中的有序變量采用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 觀察組術(shù)前診斷膽囊息肉2例，膽囊結(jié)石18例;對照組膽囊息肉3例，膽囊結(jié)石17例。兩組均無中轉(zhuǎn)開腹及術(shù)后觀察期二次入院。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

P ＞0.05

組別 年齡(歲)性別(n)手術(shù)時(shí)間男 女BMI(kg/m2)(t/min)術(shù)中出血量(V/ml)觀察組56.3 ±14.7 7 13 24.7 ±5.7 36.1 ±16.7 15.6 ±5.8 57.6 ±13.5 8 12 25.1 ±5.0 38.4 ±17.8 14.7 ±8.2對照組

2.2 血流動力學(xué)變化情況 T1時(shí)，兩組患者M(jìn)AP與HR差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);T2、T3、T4時(shí)，兩組患者均較T1有所下降(P＜0.05)，組間相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);T5、T6、T7時(shí)，兩組患者較T1及組間相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見圖1。

圖1 兩組患者M(jìn)AP及HR的比較(*P＜0.05 vs.T1)

2.3 蘇醒時(shí)間及拔管情況 觀察組患者蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.4 術(shù)后恢復(fù)期情況 觀察組PACU躁動發(fā)生率為5%(1例，躁動程度1級)，對照組為20%(4例，其中1級3例;2級1例)。意識恢復(fù)時(shí)間觀察組短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后疼痛指數(shù)(意識恢復(fù)時(shí)的VAS)觀察組優(yōu)于對照組(P＜0.01)，且對照組中2例患者VAS＞4，予以靜注嗎啡5 μg后疼痛緩解。麻醉后出院評分(postanesthetic discharge scoring，PADS)9分時(shí)間兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。40例患者均未發(fā)生術(shù)中知曉，且無惡心、嘔吐等麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

表2 兩組患者術(shù)后蘇醒恢復(fù)情況比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)后蘇醒恢復(fù)情況比較(±s)

*P ＜0.05;＊＊P ＜0.01

組別 麻醉蘇醒時(shí)間(t/min)拔管時(shí)間(t/min)意識恢復(fù)時(shí)間(t/min)術(shù)后疼痛指數(shù)PADS 9分時(shí)間(t/min)觀察組 7.8 ±0.6* 8.8 ±1.2＊＊ 22.6 ±3.6* 2.2 ±0.7＊＊.6 198.8 ±97.4對照組 11.0 ±2.3 15.5 ±1.3 28.4 ±2.2 3.5 ±1.2 211.3 ±56

3 討論

因?yàn)闋I養(yǎng)水平及生活標(biāo)準(zhǔn)的提高，膽石癥的外科干預(yù)明顯增多。LC已成為治療膽囊結(jié)石的首選［5］，具有手術(shù)時(shí)間短、微創(chuàng)、療效明確、耐受性良好、康復(fù)快速等優(yōu)點(diǎn)，如何縮短住院時(shí)間、減少醫(yī)療費(fèi)用，逐漸成為研究重點(diǎn)，DCLC即順應(yīng)此需求應(yīng)運(yùn)而生［6］，然而DCLC快通道模式的實(shí)施對選擇何種全麻藥物以保障患者的手術(shù)及術(shù)后康復(fù)等方面都提出了更高的要求。截至目前，芬太尼仍為LC最常用的全麻鎮(zhèn)痛藥物，具有一定的鎮(zhèn)痛與穩(wěn)定心血管作用;但反復(fù)用藥或大劑量應(yīng)用后可出現(xiàn)諸多不良反應(yīng)，容易發(fā)生術(shù)后呼吸抑制及意識恢復(fù)延遲。舒芬太尼是目前鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)的新型阿片μ受體激動劑，是芬太尼N-4噻吩基衍生物，對μ受體的親和力較芬太尼強(qiáng)7～10倍，作用時(shí)間為芬太尼的2倍，且具有起效快及無組胺釋放等優(yōu)點(diǎn)［7］，同時(shí)舒芬太尼還具有呼吸抑制輕、血流動力學(xué)穩(wěn)定及較寬的安全閾范圍等特點(diǎn)［8］。本次研究基于以上因素，將舒芬太尼用于DCLC的麻醉管理，從麻醉實(shí)施、術(shù)后意識恢復(fù)及相關(guān)并發(fā)癥等方面進(jìn)行了研究。

本研究結(jié)果顯示，全身麻醉應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼(0.4 μg/kg)與芬太尼(4 μg/mg)均可滿足 LC 的麻醉需求，術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，同時(shí)選用喉罩進(jìn)一步減輕了插管與氣管內(nèi)的應(yīng)激反應(yīng)。因此，麻醉誘導(dǎo)與術(shù)中維持循環(huán)更加穩(wěn)定，而誘導(dǎo)后出現(xiàn)的血壓下降、心率減慢可能與丙泊酚的心血管抑制作用及全麻后交感神經(jīng)的抑制有關(guān)。相對芬太尼，舒芬太尼用于LC全身麻醉對患者蘇醒期影響更小，蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、意識恢復(fù)時(shí)間觀察組較對照組明顯縮短。這可能與舒芬太尼的半衰期短、體內(nèi)藥物蓄積劑量小、較少呼吸抑制作用的藥理學(xué)特點(diǎn)有關(guān)。

LC雖具有創(chuàng)傷小的特征，但全身麻醉及CO2氣腹對人體的生理機(jī)能尤其心腦血管、呼吸及消化系統(tǒng)的影響，都增加了患者術(shù)后發(fā)生全麻蘇醒期躁動的幾率。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后躁動發(fā)生率(5%)明顯低于對照組(20%)，躁動程度明顯輕于對照組;且術(shù)后疼痛指數(shù)VAS顯示，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度、鎮(zhèn)痛時(shí)間舒芬太尼具有明顯優(yōu)勢，無需藥物鎮(zhèn)痛及外力制動;對照組中2例患者因VAS＞4需予以靜注嗎啡5 μg緩解疼痛。術(shù)后躁動與術(shù)后疼痛、意識恢復(fù)密切相關(guān)，而舒芬太尼屬強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)(芬太尼的5～10倍)及作用時(shí)間長(約為芬太尼的兩倍)的特性［9］，對LC術(shù)后疼痛及全麻術(shù)后躁動的發(fā)生具有有效的預(yù)防與減輕作用。

臨床實(shí)踐中，LC術(shù)后除疼痛外，惡心、嘔吐也是影響患者術(shù)后生活質(zhì)量的另一重要因素。本研究中由于放置胃管、術(shù)后預(yù)防性靜注止吐藥恩丹西酮，有效干預(yù)了惡心、嘔吐的發(fā)生［10］，無一例發(fā)生惡心、嘔吐，更有力地保證了DCLC的安全性及患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，舒芬太尼較芬太尼在鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)痛時(shí)間、術(shù)后意識恢復(fù)、降低術(shù)后躁動發(fā)生率等方面具有一定優(yōu)勢，可安全、有效地應(yīng)用于DCLC的麻醉。

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