劉展慧，何鎮(zhèn)輝，梁潔連，劉陳偉，劉 影，孫 波，廖健南

(佛山市第二人民醫(yī)院，廣東 佛山，528000)

傳統(tǒng)紗條在腹腔鏡手術(shù)中使用時(shí)由于薄而軟，影響了術(shù)中的暴露與壓迫止血效果，針對(duì)紗條使用中的不足，我們將紗條的制作方法進(jìn)行改進(jìn)，并于2009年6月開始應(yīng)用于臨床，臨床效果較好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前確診結(jié)直腸癌需行腹腔鏡手術(shù);(2)術(shù)前腫瘤分期為T1～3N0M0。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前CT或MRI證實(shí)為T4期或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;(2)凝血功能障礙;(3)有腹部手術(shù)史;(4)行腹會(huì)陰聯(lián)合切除(Miles術(shù)式)的直腸癌患者;(5)過(guò)于肥胖(BMI≥35)。

1.2 臨床資料 將142例腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者隨機(jī)分為傳統(tǒng)組(n=68)與改良組(n=74)。傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)紗條進(jìn)行輔助操作，其中男38例，女30例;平均(57.5±2.83)歲，行腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)27例，左半結(jié)腸切除術(shù)3例，乙狀結(jié)腸切除術(shù)6例及直腸癌經(jīng)腹前切除術(shù)32例。改良組中男43例，女31例;平均(55±2.37)歲;行腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)30例，左半結(jié)腸切除術(shù)2例，乙狀結(jié)腸切除術(shù)9例及直腸癌經(jīng)腹前切除術(shù)33例，術(shù)中使用改良紗條進(jìn)行輔助操作。均由同一組結(jié)直腸?？漆t(yī)生施術(shù)。

1.3 紗條的制作

1.3.1 傳統(tǒng)紗條的制作 將10 cm×20 cm大的8層含藍(lán)色鋇線的普通開腹手術(shù)用大紗布攤開，成單層，剪下18 cm×15 cm含藍(lán)色鋇線部分的紗布，毛邊向內(nèi)縱向折疊，制成約15 cm ×5 cm 的紗條［1-3］。

1.3.2 改良紗條的制作 將8 cm×6 cm大的12層含藍(lán)色鋇線的傳統(tǒng)開腹手術(shù)紗塊攤開，于中線對(duì)半剪成8 cm×6 cm的6層紗塊，毛邊向內(nèi)，卷成長(zhǎng)8 cm、直徑約1.0 cm的紗條，邊緣用細(xì)絲線縫成松緊適宜的圓柱形紗條。5條為一組，用紙塑獨(dú)立包裝，高壓滅菌后備用。見(jiàn)圖1。

圖1 改良紗條與傳統(tǒng)紗條實(shí)物照片

1.4 紗條的應(yīng)用方法 手術(shù)開始時(shí)，手術(shù)醫(yī)生將備好的紗條通過(guò)12 mm Trocar置入腹腔，用紗條阻隔小腸，以協(xié)助暴露。遇出血時(shí)，紗條壓迫出血點(diǎn)止血并可吸干血跡，保持術(shù)野清淅。紗條墊于重要結(jié)構(gòu)表面，以免發(fā)生副損傷。術(shù)中通過(guò)Trocar更換干凈紗條，術(shù)畢取出紗條，并清點(diǎn)核對(duì)紗條數(shù)量，以防遺漏。

1.5 術(shù)中觀察指標(biāo) (1)術(shù)野顯露滿意度;(2)術(shù)野清晰度;(3)垃圾時(shí)間(由于術(shù)野顯露差需反復(fù)調(diào)整手術(shù)體位或術(shù)野清晰度差需反復(fù)吸引器抽吸積血、頻頻更換紗條及擦洗鏡頭所耗費(fèi)的時(shí)間)［4-5］;(4)穿刺套管損壞數(shù)量;(5)紗條尋找及取出時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以(±s)表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前臨床資料的比較見(jiàn)表1。兩組患者性別、年齡、腫瘤T分期、術(shù)式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

2.2 兩組術(shù)中觀察指標(biāo)的比較見(jiàn)表2。改良組術(shù)野顯露滿意度及清晰度均優(yōu)于傳統(tǒng)組(P＜0.05);改良組垃圾時(shí)間短于傳統(tǒng)組(P＜0.05)，兩組穿刺套管損壞數(shù)量、紗條尋找及取出時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩組患者術(shù)前臨床資料比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)前臨床資料比較(±s)

組別 性別(n)年齡(歲)T分期(n)術(shù)式(n)右半結(jié)腸切除術(shù) 左半結(jié)腸切除 乙狀結(jié)腸切除術(shù) 直腸癌根治男 女T1 T2 T3 38 30 57.5 ±2.83 3 12 53 27 3 6 32改良組 43 31 55.0 ±2.37 2 15 57 30 2 9 33 P值傳統(tǒng)組0.789 0.364 0.808 0.868

表2 兩組患者術(shù)中觀察指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)中觀察指標(biāo)比較(±s)

組別 術(shù)野顯露滿意度［n(%)］術(shù)野清晰度［n(%)］垃圾時(shí)間(t/min)穿刺套管損壞數(shù)量(n)紗條尋找及取出時(shí)間(t/min)傳統(tǒng)組 42(61.8) 52(76.5)20.47 ±0.97 6 4.92 ±0.45改良組 68(91.9) 66(89.2) 18.03 ±0.79 8 4.35 ±0.36 P值0.001 0.043 0.000 0.735 0.052

3 討論

良好的氣腹、滿意的暴露、干凈的術(shù)野及清晰的解剖是腹腔鏡手術(shù)順利進(jìn)行的保證。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)不同，腹腔鏡手術(shù)失去了手及紗墊的直接暴露作用;即使發(fā)生少量出血，術(shù)野也會(huì)因血跡吸收光線，導(dǎo)致變暗，進(jìn)而影響解剖層次的辨認(rèn)［6］，使腹腔鏡手術(shù)無(wú)法順利進(jìn)行;尤其腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)，分離面積廣、解剖層次復(fù)雜，單靠患者體位暴露術(shù)野是不理想的。如術(shù)野少量出血或滲血時(shí)，吸引裝置無(wú)法吸凈積血，從而影響手術(shù)進(jìn)程。因此，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中靈活使用紗條，以協(xié)助暴露、清潔術(shù)野、壓迫止血、保護(hù)重要結(jié)構(gòu)非常必要。

紗條的靈活應(yīng)用貫穿于手術(shù)的全過(guò)程。腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)開始時(shí)，利用紗條阻隔小腸，協(xié)助暴露腸系膜上靜脈或腸系膜下動(dòng)脈根部，便于徹底清掃此處淋巴結(jié)。以此為解剖主線，切開后腹膜，尋找Toldt筋膜間隙，沿此間隙游離左、右半結(jié)腸，分離時(shí)可用紗條進(jìn)行鈍性分離;遇出血點(diǎn)，可用紗條壓迫止血;分離至側(cè)腹壁時(shí)，將紗條置于系膜一側(cè)作為參照物，可增加解剖層次感，利于對(duì)側(cè)準(zhǔn)確分離系膜，可保護(hù)十二指腸、胰腺、輸尿管及生殖血管等重要結(jié)構(gòu)，減少副損傷。最后，結(jié)直腸吻合后沖洗腹腔，可利用紗條輔助吸凈沖洗液，避免吸入大網(wǎng)膜、脂肪垂及腸壁，從而影響吸引效果，同時(shí)避免負(fù)壓吸引致創(chuàng)面出血。

傳統(tǒng)腹腔鏡紗條制成四層長(zhǎng)條形，導(dǎo)致紗條較薄且硬度不夠，影響了紗條的應(yīng)用。我們就此問(wèn)題將紗條制作方法進(jìn)行改進(jìn)，將紗條改為長(zhǎng)條圓柱形，邊緣用絲線連續(xù)鎖邊縫合，以增加紗條的硬度與厚度，使紗條在腹腔鏡手術(shù)中能更充分發(fā)揮優(yōu)勢(shì)。(1)協(xié)助顯露術(shù)野:改良紗條鋪墊于腸管下，可增加與腸管間的摩擦力，更利于小腸的固定。(2)壓迫止血:由于紗條硬度增加，可更有效地壓迫止血。對(duì)于術(shù)野少量滲血，可用紗條壓迫達(dá)到止血目的;較大的出血，可用紗條壓迫控制小的出血點(diǎn)，協(xié)助精確找到大的出血部位。(3)鈍性分離:在正確尋找解剖平面的基礎(chǔ)上，可利用紗條進(jìn)行鈍性分離，相當(dāng)于開腹手術(shù)的“花生米”剝離子，按組織層次進(jìn)行鈍性推剝。(4)保護(hù)重要結(jié)構(gòu):分離腸系膜時(shí)，可將紗條置于系膜一側(cè)作為參照，由于紗條厚度增大，更能增加解剖層次感，利于從對(duì)側(cè)準(zhǔn)確分離系膜，減少副損傷的發(fā)生［7］。本研究結(jié)果顯示，改良紗條后可使術(shù)野顯露滿意度、術(shù)野清晰度明顯提高(P＜0.05)，且顯著減少了由于術(shù)野顯露不佳需反復(fù)調(diào)整手術(shù)體位或術(shù)野清晰度差需反復(fù)吸引器抽吸積血、頻頻更換紗條并擦洗鏡頭，由此可顯著縮短垃圾時(shí)間(P＜0.05)。

改良紗條制作的注意事項(xiàng):(1)應(yīng)將紗條制作為大小均勻、松緊、軟硬適宜的圓柱形，如紗條過(guò)小，術(shù)中尋找困難;過(guò)緊，可影響吸血效果;過(guò)松，直徑過(guò)大，難以通過(guò)12 mm Trocar入腹，并容易損壞Trocar。(2)卷折時(shí)毛邊應(yīng)內(nèi)翻，以避免紗布絲作為異物遺漏于腹腔內(nèi)。(3)邊緣用黑色4號(hào)細(xì)絲線縫制，制作時(shí)一定取帶藍(lán)色鋇線部分，由于腹腔鏡的放大作用，藍(lán)色鋇線及邊緣黑色絲線較醒目，容易尋找。本研究結(jié)果表明，紗條制作大小、軟硬度適中，可順利通過(guò)套管置入與取出，并不增加腹腔內(nèi)尋找及取出紗條的難度，本研究中兩組穿刺套管損壞數(shù)、紗條尋找及取出時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

改良紗條可克服傳統(tǒng)紗條過(guò)軟過(guò)薄的弊端，使紗條在腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中能更好地發(fā)揮其協(xié)助暴露、清潔術(shù)野、壓迫止血、保護(hù)重要結(jié)構(gòu)等作用，保證腹腔鏡手術(shù)的順利進(jìn)行，且制作簡(jiǎn)單，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］潘曉梅，潘麗瑩，張秀平.自制紗塊在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6(24):109-110.

［2］張晨霞，劉蓉，秦紅蓮，等.自制紗塊在經(jīng)腹腔鏡胃腸道手術(shù)中的應(yīng)用［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2009，16(17):44.

［3］褚蘭英，褚蘭華，李健，等.腹腔鏡手術(shù)止血紗條的改進(jìn)［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2003，18(4):319.

［4］丁衛(wèi)星，龔建平，楊平，等.腹腔鏡輔助胃癌切除術(shù)71例臨床報(bào)告［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2008，8(8):716-718.

［5］孫桂琴，許秀娟，蔣宇嬌.腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)配合［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(32):5862-5863.

［6］王存川.實(shí)用腹腔鏡外科手術(shù)學(xué)［M］.廣州:暨南大學(xué)出版社，2002:1381.

［7］程龍慶，丁衛(wèi)星，鄧建中.自制紗塊在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用［J］.腹腔鏡外科雜志，2006，11(2):107-108.