余國(guó)英，陳永明

(義烏市第二人民醫(yī)院，浙江 義烏，322002)

胃十二指腸潰瘍穿孔是外科常見(jiàn)急腹癥，具有起病急、病情重、變化快等特點(diǎn)，如不及時(shí)進(jìn)行治療可發(fā)生感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡［1］。胃十二指腸潰瘍穿孔的傳統(tǒng)手術(shù)方法為開(kāi)腹手術(shù)，包括開(kāi)腹穿孔修補(bǔ)術(shù)、高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)、胃大部切除術(shù)。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡操作技術(shù)的不斷提高，目前，腹腔鏡技術(shù)已被應(yīng)用于急腹癥的診治［2］。2006年3月至2012年3月我院采用腹腔鏡及開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)治療62例胃十二指腸潰瘍穿孔患者，效果滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 62例胃十二指腸潰瘍穿孔患者均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn):(1)有胃十二指腸潰瘍史及明顯的腹膜炎體征，X線檢查均見(jiàn)膈下游離氣體;(2)全身情況良好，可耐受全麻，生命體征平穩(wěn);(3)急性穿孔，穿孔時(shí)間＜24 h;(4)穿孔較小，直徑＜1 cm。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并大出血、幽門(mén)梗阻及感染性休克;(2)有上腹部開(kāi)腹手術(shù)史;(3)穿孔直徑≥1 cm或穿孔時(shí)間≥24 h。按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組與對(duì)照組，兩組患者年齡、性別、穿孔大小、穿孔時(shí)間等一般臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患者一般臨床資料的比較(±s)

P ＞0.05

組別 年齡(歲)性別［n(%)］男女穿孔直徑(l/cm)穿孔時(shí)間(t/h)觀察組 43.26 ±8.68 16(51.61) 15(48.39)0.57 ±0.21 6.75 ±2.57對(duì)照組 44.64 ±9.20 17(54.84) 14(45.16)0.61 ±0.24 6.83 ±2.91

1.2 手術(shù)方法 兩組患者術(shù)前均放置胃管，采用全身麻醉，患者取仰臥位。對(duì)照組患者行小切口開(kāi)腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)，觀察組患者行腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后患者均接受胃腸減壓、抗炎、補(bǔ)液、抗?jié)兊戎委?，出院后繼續(xù)服藥治療潰瘍病2個(gè)月左右。

1.2.1 腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù) 建立CO2氣腹，壓力維持在10 mmHg，置入腹腔鏡，分離粘連，暴露穿孔，用無(wú)損傷縫線沿胃十二指腸縱軸縫合2、3針，打結(jié)關(guān)閉穿孔?？p合后用小紗布擦拭，觀察有無(wú)胃腸液滲漏，再將附近游離的大網(wǎng)膜覆蓋于穿孔處，并結(jié)扎固定，剪去多余的縫線。用生理鹽水加甲硝唑沖洗腹腔，放置腹腔引流管。

1.2.2 小切口開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù) 經(jīng)右腹直肌做5.0～6.0 cm切口，清除腹腔滲液后分離穿孔部位粘連，縫透全層，取附近大網(wǎng)膜覆蓋穿孔處并結(jié)扎固定，用生理鹽水加甲硝唑沖洗肝下間隙，吸盡沖洗液，常規(guī)關(guān)腹。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組患者手術(shù)情況(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量)、術(shù)后康復(fù)情況(排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間)、術(shù)后鎮(zhèn)痛、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥(切口感染、穿孔復(fù)發(fā)、肺部感染、腹腔殘余膿腫等)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，觀察組術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間及住院時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛及并發(fā)癥情況比較 觀察組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛比例顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)，術(shù)后未發(fā)生切口感染及腹腔殘余膿腫，顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，穿孔復(fù)發(fā)率及肺部感染率兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況的比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況的比較(±s)

*P ＜0.01

組別 手術(shù)時(shí)間(t/min)術(shù)中出血量(V/ml)下床活動(dòng)時(shí)間(t/h)排氣時(shí)間(t/d)住院時(shí)間(t/d)觀察組 58.94 ±16.32 13.25 ±6.52* 13.45 ±3.49* 1.86 ±0.53* 5.34 ±1.25*對(duì)照組 61.24 ±15.83 34.25 ±16.24 28.47 ±4.32 3.17 ±0.48 7.65 ±1.57

表3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛及術(shù)后并發(fā)癥情況的比較［n(%)］

3 討論

胃十二指腸潰瘍是臨床最常見(jiàn)的消化道疾病，隨著強(qiáng)效抑酸劑、胃黏膜保護(hù)劑的應(yīng)用及對(duì)幽門(mén)螺旋桿菌在潰瘍病發(fā)病中作用的認(rèn)識(shí)，潰瘍病的內(nèi)科治愈率已達(dá)90%以上，因此需行擇期手術(shù)治療的病例明顯減少［3-4］。胃十二指腸急性穿孔是潰瘍病常見(jiàn)并發(fā)癥之一，發(fā)生于2% ～10%的消化性潰瘍患者［5］。目前，手術(shù)仍是胃十二指腸急性潰瘍穿孔的主要治療手段，手術(shù)治療原則是只需治療并發(fā)癥而無(wú)需行胃大部切除，傾向于簡(jiǎn)單的穿孔修補(bǔ)手術(shù)［6］。傳統(tǒng)潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)由開(kāi)腹手術(shù)實(shí)現(xiàn)，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡在一些外科急癥如急性膽囊炎、闌尾炎、憩室穿孔、小腸梗阻、胃十二指腸潰瘍穿孔、盆腔疾病等方面得到廣泛應(yīng)用［7］。腹腔鏡潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)于1990年由Moret首先報(bào)道，是集診斷、探查、治療為一體的新模式［8］，尤其對(duì)于臨床表現(xiàn)不典型、無(wú)潰瘍病史、攝片未見(jiàn)膈下游離氣體、術(shù)前不能確診的病例，采用腹腔鏡探查既能明確診斷，又能手術(shù)修補(bǔ)［9］。腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì):(1)集探查與治療功能于一體，病史不典型的患者可做到早期明確診斷，有效減少了誤診、漏診［10］;(2)手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、痛苦少、康復(fù)快、住院時(shí)間短［11］;(3)在封閉的氣腹環(huán)境下施術(shù)可避免干燥性漿膜損傷;且由于對(duì)胃腸道刺激輕，可降低術(shù)后腹腔粘連的幾率;(4)腹腔鏡下術(shù)野清晰，沖洗徹底，引流充分，可放置最低位引流，防止術(shù)后發(fā)生腹腔膿腫，減輕腹腔粘連［12］;(5)切口感染、切口疝等并發(fā)癥少，術(shù)后可早期下床活動(dòng)，減少肺部感染、深靜脈栓塞的發(fā)生;(6)必要時(shí)可行聯(lián)合手術(shù)，如聯(lián)合膽囊切除、闌尾切除、婦科手術(shù)等［13］。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)時(shí)間，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間及住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)。因此，腹腔鏡手術(shù)治療胃十二指腸潰瘍患者創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快。觀察組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛比例顯著低于對(duì)照組(P＜0.05);術(shù)后未發(fā)生切口感染及腹腔殘余膿腫。因此腹腔鏡手術(shù)治療胃十二指腸潰瘍整體上術(shù)后并發(fā)癥較少。雖然腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)較重建性手術(shù)操作難度低，但術(shù)中需注意:(1)穿孔部位多發(fā)生于胃小彎或十二指腸球部前壁，在膿苔聚積部位及大網(wǎng)膜包裹處可較容易找到病灶;(2)主操作孔應(yīng)選擇在操作器械進(jìn)入后與胃十二指腸長(zhǎng)軸垂直的位置;一般左鎖骨中線肋緣下2.0 cm處為主操作孔，副操作孔一般與主操作孔具有一定角度，以便于縫合打結(jié);(3)穿孔周圍多為潰瘍瘢痕組織，較脆弱，因此需具備熟練的腹腔鏡下縫合打結(jié)技巧;(4)縫合方向應(yīng)平行于胃十二指腸長(zhǎng)軸方向，要求全層縫合，但應(yīng)避免縫到對(duì)側(cè)，縫合時(shí)在穿孔一側(cè)進(jìn)針由穿孔處出針后經(jīng)另一側(cè)出針完成一次縫合;(5)穿孔較大、周邊組織水腫、較硬、估計(jì)不易愈合時(shí)，切勿強(qiáng)行縫合結(jié)扎，以免組織撕裂，全層縫合幾針后暫不結(jié)扎，游離部分大網(wǎng)膜填塞于穿孔內(nèi)，再打結(jié)關(guān)閉穿孔;(6)對(duì)于胃穿孔患者，術(shù)中應(yīng)于病灶不同部位取組織做常規(guī)冰凍活檢，以防止遺漏胃癌穿孔;(7)術(shù)后使用聚維酮碘液徹底沖洗腹腔，以減少術(shù)后殘余膿腫的發(fā)生。

總之，胃十二指腸潰瘍穿孔行腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)患者創(chuàng)傷小、康復(fù)快、不良反應(yīng)少，值得臨床推薦。

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