王 軍，熊 海，楊洪頂

(1.濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院，山東 煙臺(tái)，264100;2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)

自20世紀(jì)90年代初電視胸腔鏡技術(shù)應(yīng)用于臨床后，由于具有患者創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，短短十幾年已在胸外科得到廣泛應(yīng)用［1］。隨著腔鏡手術(shù)器械的發(fā)展、照明與成像系統(tǒng)的改善，以及手術(shù)技巧的不斷提高，胸腔鏡手術(shù)逐漸由胸膜活檢、肺局部切除等簡(jiǎn)單手術(shù)發(fā)展至肺葉切除等復(fù)雜手術(shù)［2］。目前，針對(duì)早期非小細(xì)胞肺癌的胸腔鏡手術(shù)治療已成為研究熱點(diǎn)。我國(guó)胸腔鏡技術(shù)起步較晚，大多數(shù)醫(yī)院胸腔鏡手術(shù)尚處于發(fā)展階段，尤其胸腔鏡肺葉切除等復(fù)雜手術(shù)操作。我們采用一個(gè)操作孔，結(jié)合肉眼小切口直視及電視胸腔鏡顯示的方法行肺葉切除及系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)，有學(xué)者稱其為單操作孔雜交式胸腔鏡手術(shù)，本文借用此術(shù)語(yǔ)。本研究旨在對(duì)比雜交式胸腔鏡手術(shù)與全胸腔鏡肺葉切除術(shù)在手術(shù)根治性、安全性、術(shù)后患者康復(fù)及住院費(fèi)用方面的差異，進(jìn)一步探討單操作孔雜交式胸腔鏡肺葉切除術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2008年10月至2011年12月我院收治的54例臨床早期非小細(xì)胞肺癌患者，其中30例行單操作孔雜交式胸腔鏡肺葉切除術(shù)(雜交組)，24例行全胸腔鏡肺葉切除術(shù)(全胸腔鏡組)。兩組患者在性別、年齡構(gòu)成方面基本相似。術(shù)前患者均常規(guī)系統(tǒng)檢查，如頭胸部CT、腹部B超或CT及ECT，部分患者行PET-CT。兩組患者一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較(±s)

表1 兩組患者一般情況的比較(±s)

P ＞0.05

組別 例數(shù)(n)性別(n)病理分期(n)男 女年齡(歲)Ⅰa Ⅰb Ⅱa Ⅱb Ⅲa全胸腔鏡組24 10 14 58.13 ±6.53 8 11 3 1 1雜交組30 13 17 60.37 ±5.49 10 13 4 2 1

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 (1)全胸腔鏡組:均全麻、雙腔氣管插管，患者常規(guī)取側(cè)臥位，于腋中線第7或第8肋間做1 cm切口，置入胸腔鏡，于第8或第9肋間近腋后線處做1.5 cm切口，作為腔鏡切割縫合器或牽引卵圓鉗的出入口，根據(jù)所切肺葉選擇腋前線與患側(cè)乳頭連線第三或第四肋間做3～4 cm切口，作為主操作孔及標(biāo)本取出孔。術(shù)者不直視切口，完全通過(guò)觀看顯示器操作，相應(yīng)的葉支氣管、肺血管及葉裂使用相應(yīng)內(nèi)鏡切割縫合器切斷閉合。(2)雜交組:全麻、雙腔氣管插管，患者取側(cè)臥位或向背側(cè)傾斜30度，于腋中線第7或第8肋間做1 cm切口，置入胸腔鏡，根據(jù)所切肺葉于腋前線與患側(cè)乳頭連線第三或第四肋間做4～6 cm切口，作為唯一操作孔，用切口保護(hù)套或小型撐開器撐開切口，操作器械均由此切口進(jìn)出。術(shù)者可結(jié)合肉眼直視切口(胸腔鏡的冷光源可提供一定的術(shù)野照明條件)及觀看顯示器兩種途徑完成手術(shù)操作，相應(yīng)的葉支氣管、較粗的肺血管(如上下葉肺靜脈或基底段動(dòng)脈，A4、5等)及部分葉裂使用相應(yīng)內(nèi)鏡切割縫合器切割封閉;較細(xì)的血管(如A2或A3等)可使用Hemo-lok夾閉或用絲線打結(jié)閉合。如術(shù)前PET-CT檢查提示無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，僅清掃10、11、12組淋巴結(jié)并行縱隔淋巴結(jié)采樣;其他患者均常規(guī)行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。

1.2.2 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者淋巴結(jié)清掃組數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后置管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后第5天口述疼痛數(shù)值評(píng)分情況［3］及住院費(fèi)用。

1.3 隨訪 采用門診、信件及電話等方式進(jìn)行隨訪，患者均未失訪，最長(zhǎng)隨訪24個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)以(±s)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或雙側(cè)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者在淋巴結(jié)清掃組數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后置管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后第5天口述疼痛數(shù)值評(píng)分方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);住院費(fèi)用兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。雜交組術(shù)后3例發(fā)生并發(fā)癥，其中2例心律失常，1例肺不張;全胸腔鏡組術(shù)后2例發(fā)生并發(fā)癥，均為術(shù)后心律失常。最長(zhǎng)隨訪2年，兩組間總體生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組患者手術(shù)結(jié)果的比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)結(jié)果的比較(±s)

*P ＜0.05

組別 清掃淋巴結(jié)組數(shù)(n)手術(shù)時(shí)間(t/min)術(shù)中出血量(V/ml)引流時(shí)間(t/d)全胸腔鏡組 5.75 ±0.68 129.33 ±7.91 226.50 ±25.53 3.13 ±0..76續(xù)表2組別 術(shù)后住院時(shí)間85雜交組 5.63 ±0.61 131.17 ±10.55 229.00 ±30.49 3.33 ±0(t/d)術(shù)后并發(fā)癥［n(%)］術(shù)后第5天口述痛覺(jué)評(píng)分(分)住院費(fèi)用(元)全胸腔鏡組 6.04 ±0.86 2(8.33) 4.96 ±0.69 44 448.63 ±4 020.03*5.00 ±0.53 33 604.10 ±2 660.16雜交組 6.13 ±0.63 3(10.0)

3 討論

目前，胸腔鏡肺葉切除的模式主要有3種，即傳統(tǒng)三切口電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)、兩切口(即本文所述 VATS)及單孔胸腔鏡技術(shù)(single-port VATS)。2003年Migliore［4］首次報(bào)道應(yīng)用單孔胸腔鏡技術(shù)診斷治療非復(fù)雜胸膜相關(guān)疾病(如良惡性結(jié)節(jié)、胸腔積液、膿胸)。Jutley等［5］首先報(bào)道應(yīng)用單孔胸腔鏡技術(shù)完成右肺下葉切除及淋巴結(jié)清掃。雖然單孔胸腔鏡技術(shù)較另外兩種手術(shù)減少了切口數(shù)量，似乎減少了手術(shù)創(chuàng)傷，但存在以下缺點(diǎn)［6］:(1)由于僅一個(gè)切口，器械及胸腔鏡均經(jīng)此孔進(jìn)入胸腔，存在器械間的相互干擾，可出現(xiàn)一枚器械進(jìn)入后，另外的器械無(wú)法進(jìn)入或無(wú)法運(yùn)動(dòng)的情況;(2)電刀或電凝產(chǎn)生的煙霧無(wú)法順利排出(因操作時(shí)無(wú)法置入吸引器，而只能暫停手術(shù)，以排出煙霧);(3)對(duì)于靠近背側(cè)或膈肌附近的病灶，顯露較差，操作困難，器械需反復(fù)交換進(jìn)出，從而增加了手術(shù)時(shí)間;(4)對(duì)于粘連嚴(yán)重的患者及術(shù)中出血可能無(wú)法處理;(5)現(xiàn)有胸腔鏡相關(guān)設(shè)備不適合單孔操作;(6)手術(shù)難度高，風(fēng)險(xiǎn)大，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，不容易學(xué)習(xí)、掌握。正是由于單孔胸腔鏡技術(shù)存在上述缺陷，病例選擇范圍明顯縮小，大大限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用。Gonzalez等［7］認(rèn)為，對(duì)于選擇性病例，單孔VATS肺葉切除是可行的;對(duì)于經(jīng)驗(yàn)較少的術(shù)者，雙肺下葉切除行單孔VATS是最佳選擇;有雙孔操作經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者選擇合適的患者可行單孔操作。

目前，單孔胸腔鏡主要用于氣胸治療、胸膜活檢、孤立性肺或縱隔結(jié)節(jié)診斷與治療等方面。傳統(tǒng)三孔法VATS治療胸部疾病的效果已達(dá)成共識(shí)，且成為胸外科醫(yī)師的必備技術(shù)。全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療早期肺癌安全、可行，國(guó)際上大樣本的臨床試驗(yàn)亦證實(shí)［8］。但全胸腔鏡肺葉切除術(shù)技術(shù)要求較高，術(shù)者除具有熟練的開胸肺葉切除經(jīng)驗(yàn)外，還需具備VATS的操作經(jīng)驗(yàn)，操作模式由直視操作(三維)向看著電視屏幕操作(二維)轉(zhuǎn)變，具有一定的學(xué)習(xí)曲線［9］;且必須具備良好VATS及相關(guān)腔鏡下操作設(shè)備;扶鏡者完美配合;具有應(yīng)對(duì)術(shù)中血管大出血的心理素質(zhì)與經(jīng)驗(yàn)等。單操作孔雜交式胸腔鏡肺葉切除術(shù)采用兩個(gè)切口，即在適當(dāng)延長(zhǎng)腋前線主操作孔的前提下免除了腋后線的副操作孔。此法既避免了器械經(jīng)一個(gè)孔進(jìn)出導(dǎo)致的操作不便，又較VATS減少了腋后線與肩胛下角線間的副操作孔。腋后線與肩胛下角線間切口的弊端有［6］:(1)由于背部肌肉層次多，血運(yùn)豐富，容易出血且不易止血;(2)術(shù)后腋后線肌肉及神經(jīng)損傷，患者疼痛感明顯，且感覺(jué)異常、運(yùn)動(dòng)輕度障礙;(3)過(guò)多的切口對(duì)患者的生理及心理有一定影響。雖然雜交式手術(shù)適當(dāng)延長(zhǎng)了腋前線的切口，但由于此部位多為肋間肌，胸壁肌肉層次少，容易止血且彈性高，不會(huì)對(duì)機(jī)體造成更大損傷，術(shù)后疼痛輕，對(duì)患者感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)影響較?。?］。本研究證實(shí)，單操作孔胸腔鏡技術(shù)具有與VATS相同的微創(chuàng)效果，且患者術(shù)后隨訪總體生存率無(wú)明顯差異，但限于本研究病例數(shù)不多，尚需大規(guī)模臨床研究進(jìn)一步印證。此外，單操作孔雜交手術(shù)無(wú)需豐富的VATS操作經(jīng)驗(yàn)及較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線，術(shù)者具備豐富的開胸肺葉切除經(jīng)驗(yàn)即可，操作簡(jiǎn)單。由于操作孔較VATS的主操作孔稍大，打結(jié)方便，從而減少了內(nèi)鏡切割縫合器、超聲刀等昂貴器械的使用，明顯降低了住院費(fèi)用，且對(duì)胸腔內(nèi)嚴(yán)重粘連、大血管意外損傷出血等復(fù)雜情況更容易處理。本研究中雜交手術(shù)組30例患者中4例肺裂發(fā)育不全，3例胸腔有明顯粘連，1例操作中將左肺上葉一變異小動(dòng)脈自肺動(dòng)脈干拔脫造成意外出血，最終均妥善處理。

總之，由于單操作孔雜交式胸腔鏡肺葉切除術(shù)具有與VATS相同的微創(chuàng)效果，且操作相對(duì)簡(jiǎn)單易行，一定程度上降低了住院費(fèi)用，值得推廣應(yīng)用，尤其適合準(zhǔn)備開展胸腔鏡肺葉切除術(shù)或基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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