張 森，劉 亮，鄧文勝

(山東省警官總醫(yī)院，山東 濟(jì)南，250002)

胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)因美容效果佳［1］深受患者歡迎，但此術(shù)式切口位置與病變區(qū)相距較遠(yuǎn)，手術(shù)入路較長，分離時(shí)間長，操作具有一定難度。自2010年11月我們?yōu)?8例患者行胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)，其中14例采用改良胸骨前入路，手術(shù)入路的建立效果滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 28例患者中女 25例，男3例，24～41歲;平均(31.5±9.7)歲;均為單側(cè)。23例為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，其中15例多發(fā)，8例單發(fā)，包塊直徑0.8～3.5 cm，均行單側(cè)次全切除術(shù);4例為單發(fā)甲狀腺腺瘤，直徑0.8～2.7 cm，行單側(cè)次全切除術(shù);1例為微小乳頭狀癌，直徑0.6 cm，行單側(cè)腺葉切除+同側(cè)中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)。根據(jù)入路方式隨機(jī)分為傳統(tǒng)組(n=14)與改良組(n=14)，傳統(tǒng)組采用經(jīng)胸乳入路，改良組采用改良胸骨前入路。兩組患者性別、年齡、病程、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 傳統(tǒng)組 主操作孔選擇在右乳溝旁，分別于兩側(cè)乳暈處做兩個操作孔。具體為:右乳溝內(nèi)側(cè)做12 mm切口，皮下間隙內(nèi)注射腎上腺素鹽水，沿胸大肌筋膜淺層鈍性分離，穿刺10 mm Trocar，縫線固定。注入CO2氣體，置入腔鏡，分別于兩側(cè)乳暈做5 mm切口，直視下建立2個操作孔，插入相應(yīng)器械。繼續(xù)游離皮瓣，至頸闊肌平面下甲狀腺區(qū)域，建立手術(shù)空間。見圖1。

1.2.2 改良組 將切口上移，主操作孔位于胸骨角處，兩個操作孔位于胸骨角水平的兩側(cè)鎖骨中線處，具體為:胸骨角處做1.2 cm切口作為主操作孔，皮下間隙內(nèi)注射腎上腺素鹽水，分離皮下組織至深筋膜淺層，于此切口上方至胸骨上窩間區(qū)域用無損傷穿刺棒游離皮下組織，建立置管通道及部分空間后，荷包縫合此切口，穿刺10 mm Trocar，收緊荷包，注入CO2，壓力維持在6 mmHg。分別于胸骨角水平兩側(cè)鎖骨中線處做0.5 cm弧形小切口，穿刺5 mm Trocar，作為操作孔，經(jīng)皮下疏松結(jié)締組織向甲狀腺方向分別置入Trocar。直視下用超聲刀分離皮下疏松結(jié)締組織，于胸骨上窩處完成3處通道的匯合。沿頸闊肌深面繼續(xù)分離至甲狀腺上緣平面。頸部觸摸確定甲狀腺位置后，切開舌骨下肌群及頸白線?？v行切開甲狀腺外層被膜，即可游離甲狀腺。見圖2。

圖1 傳統(tǒng)組手術(shù)路徑

圖2 改良組手術(shù)路徑

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)游離時(shí)間、出血量、疼痛評分、切口引流量、住院時(shí)間等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，行t檢驗(yàn)與χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

改良組中1例快速病理提示乳頭狀癌，遂中轉(zhuǎn)開放手術(shù);傳統(tǒng)組中1例于穿刺過程中出血120 ml，中轉(zhuǎn)開放手術(shù);余者均順利完成腔鏡手術(shù)。改良組手術(shù)入路平均用時(shí)、出血量、術(shù)后疼痛不適感、切口引流量顯著低于對照組(P＜0.05)，見表1。改良組術(shù)后1例胸骨上窩處皮膚出現(xiàn)瘀斑，傳統(tǒng)組發(fā)生2例，予以活血化瘀對癥治療，2周后恢復(fù);傳統(tǒng)組1例出現(xiàn)胸前皮膚麻木感，未特殊治療，1周后癥狀緩解，改良組無一例出現(xiàn)胸前皮膚麻木感;余患者均順利康復(fù)，頸部無明顯手術(shù)瘢痕。改良胸骨前入路并發(fā)癥少于傳統(tǒng)組。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較(±s)

組別 手術(shù)游離時(shí)間(t/min)出血量(V/ml)疼痛評分(VAS疼痛評分標(biāo)準(zhǔn))切口引流量(V/ml)住院時(shí)間(t/d)改良組 20.00 ±2.71 9.30 ±3.73 2.95 ±0.60 30.00 ±2.36 6.0 ±3.0傳統(tǒng)組 31.50 ±4.70 25.50 ±6.86 3.40 ±0.68 36.50 ±4.55 7.0 ±2.0 t值 -9.482 -9.306 -2.210 -9.665 -9.896 P值0.000 0.000 0.033 0.000 0.000

3 討論

胸乳入路的切口位置一般選擇在雙乳頭連線之間，與甲狀腺相距較遠(yuǎn)，手術(shù)入路較長(平均約25 cm)，增加了手術(shù)并發(fā)癥(脂肪液化、皮膚淤斑等)，分離操作時(shí)間長(平均耗時(shí)30～40 min)。少數(shù)病例可因操作時(shí)間較長導(dǎo)致CO2吸收增加，發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，如高碳酸血癥、酸中毒、皮下氣腫、麻醉時(shí)間延長等。改良胸骨前入路方式因路徑更短(平均15 cm)，使用時(shí)間更少(平均20 min)，游離過程中出血少，患者術(shù)后不適感減輕，并發(fā)癥更少。雖然胸部切口上移，但考慮到亞洲人穿衣較含蓄，穿著暴露衣服的機(jī)會較少，從而不會影響此術(shù)式的美容效果。

我們體會，分離皮下隧道時(shí)，必須掌握正確的解剖平面，過深或過淺均會影響手術(shù)的成功，腔鏡分離皮瓣平面較開放手術(shù)深，需打開頸深筋膜淺層，頸前靜脈在“天花板”上，此間隙血管少，引起皮瓣感覺異常較少。如分離層次過淺，可損傷皮下脂肪層，導(dǎo)致脂肪液化、皮膚淤斑等;層次過深，容易導(dǎo)致組織出血，使解剖層次不清。術(shù)中可使用腎上腺素鹽水，以收縮血管，減少分離時(shí)對血管的損傷，從而減少出血。組織間隙內(nèi)注射生理鹽水后變得較疏松，分離時(shí)更輕松［2-3］。分離皮下組織時(shí)，盡量使用電刀，而不使用超聲刀，因?yàn)槌暤懂a(chǎn)生的水蒸汽不易排出，影響視野，延長了手術(shù)時(shí)間。如遇活動性出血，電凝效果欠佳時(shí)，再考慮使用超聲刀止血。但切開頸白線時(shí)應(yīng)盡量使用超聲刀，以減少出血［4］。分離舌骨下肌群，甲狀腺外科被膜應(yīng)逐層切開，注意勿切破甲狀腺固有被膜進(jìn)入甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)［5］。

總之，改良胸骨前入路優(yōu)于胸乳入路，可減少游離出血及游離中的副損傷，縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)并發(fā)癥，且不影響美容效果;手術(shù)安全有效，值得推廣應(yīng)用。

［1］胡三元，李波.腹腔鏡甲狀腺瘤切除術(shù)［J］.臨床外科雜志，2003，11(1):45-46.

［2］肖麗玲，王存川，陳鋆，等.皮下間隙分離法在150例腔鏡甲狀腺切除術(shù)中的應(yīng)用［J］.暨南大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)與醫(yī)學(xué)版)，2003，24(4):72-73.

［3］陳鳳坤，李鋒，張福維，等.經(jīng)胸壁入路微型腹腔鏡甲狀腺切除術(shù)并發(fā)癥防治體會［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2006，12(11):1163-1165.

［4］高友兵，劉勇，汪波，等，腔鏡下甲狀腺手術(shù)方法的技術(shù)探討［J］.中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2011，15(5):328-329.

［5］徐德龍，許家鵬，劉寧青，等.腔鏡下甲狀腺切除術(shù)10例報(bào)道［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2005，5(4):328-329.