母玉清，蒲 川

（重慶醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與管理學院 400016）

我國衛(wèi)生系統(tǒng)績效管理研究和實踐起步較晚，醫(yī)療機構(gòu)的績效評價也處在探索和發(fā)展階段?！夺t(yī)院管理評估指南》中將社會效益、工作效率、經(jīng)濟運行狀況3個方面作為醫(yī)院績效評價的主要內(nèi)容［1］。各地結(jié)合績效評價的主要內(nèi)容和實際情況開展了以績效評價為核心的績效管理工作，構(gòu)建評價指標體系，實施績效管理。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 （1）數(shù)據(jù)庫：利用中國知網(wǎng)、維普、萬方等數(shù)據(jù)庫；（2）檢索年限：2002年1月至2012年4月；（3）檢索用詞：醫(yī)療機構(gòu)績效考核、醫(yī)療機構(gòu)績效評價、醫(yī)療機構(gòu)績效管理等；（4）檢索式（布爾邏輯關系）：醫(yī)療機構(gòu)績效考核或醫(yī)療機構(gòu)績效評價或醫(yī)療機構(gòu)績效管理。

1.2 納入和排除標準 納入2002年1月至2012年4月在國內(nèi)期刊上公開發(fā)表的以“醫(yī)療機構(gòu)績效管理”為主題的文獻。排除消息、會議報道以及不涉及醫(yī)療機構(gòu)績效管理的文獻。

1.3 提取文獻信息 根據(jù)研究目的，編制文獻數(shù)據(jù)提取表，主要包括以下內(nèi)容。（1）文獻特征：包括文獻發(fā)表時間、基金來源（即自然科學基金、社會科學基金、專項基金等）。（2）研究者特征：即研究者背景，高校及科研機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)（包括醫(yī)院、社區(qū)、疾控中心和婦幼保健院等）、衛(wèi)生行政機構(gòu)及其他。（3）研究范疇：包括研究對象、研究內(nèi)容、績效管理被評價對象等。

1.4 質(zhì)量控制 首先按納入與排除標準篩選文獻，再進行預實驗，嚴格按照文獻信息將文獻特征歸類，意見不一致時及時征詢專家意見，最后經(jīng)過復核決定文獻特征類別。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用Excel軟件整理數(shù)據(jù)、繪制表格，并用SPSS13.0進行描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

初檢索出相關文獻425篇，根據(jù)納入與排除標準，排除287篇，最終獲得有效文獻138篇。

2.1 國內(nèi)對醫(yī)療機構(gòu)績效考核的關注度分析

2.1.1 文獻公開發(fā)行量 經(jīng)檢索統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)，從2002年開始有2篇醫(yī)療機構(gòu)績效管理的文獻公開發(fā)行。2007年，受到國家政策的引導和支持，以及醫(yī)院活動管理年的倡導，學術(shù)界對醫(yī)療機構(gòu)績效管理的關注度有了明顯的提高，發(fā)表數(shù)量增加到12篇。2009年，新醫(yī)改提出實行以服務質(zhì)量及崗位工作量為主的綜合績效考核和崗位績效工資制度，發(fā)表數(shù)量增加到21篇。隨著國家對醫(yī)療機構(gòu)績效工作的重視和配套機制的完善，文獻數(shù)量逐年遞增。

2.1.2 文獻分布情況（研究者來源、基金來源、研究范疇）（1）研究者來源：醫(yī)療機構(gòu)、高校及科研機構(gòu)對績效管理關注度較高，尤其是醫(yī)療機構(gòu)，發(fā)表量占55.07%。然而作為績效管理的倡導者和指導者，衛(wèi)生行政機構(gòu)對其關注度反而較少，僅占6.52%，究其原因可能有以下兩點。一是行政機構(gòu)工作人員本身工作繁忙，無暇顧及科研工作；二是行政機構(gòu)工作人員并未切身參與到績效管理工作當中，使得其科研工作難以開展，學術(shù)研究成果缺乏實踐意義。（2）基金來源：有效文獻中2篇來自國家自然科學基金項目，2篇來自衛(wèi)生部課題，8篇來自省級科研項目，2篇來自校級基金和自籌經(jīng)費，說明我國各界對研究醫(yī)療機構(gòu)績效管理的經(jīng)濟支持度還不夠高。（3）研究范疇：從研究內(nèi)容來看，以“績效考核”理論探討為主的文獻共39篇，占28.26%，實踐探索類共27篇，占19.57%，對醫(yī)療機構(gòu)績效管理現(xiàn)狀分析與問題探討的文獻8篇，占5.80%，這說明學者對我國醫(yī)療機構(gòu)的績效管理的研究還缺少實踐探索，對于目前正在實施的情況也缺乏一定深度的探討和研究；關于績效考核指標探討的文獻共28篇，占20.29%，關于績效分配的研究共6篇，占4.35%，其他共19篇，占13.77%。從研究對象來看，對國外醫(yī)療機構(gòu)績效管理研究的文獻共11篇，占7.97%，關于國內(nèi)公立醫(yī)院的文獻共68篇，占49.28%；關于社區(qū)衛(wèi)生服務中心的文獻共11篇，占7.97%；關于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的文獻共4篇，占2.90%，其他的文獻43篇，占31.16%。另外，從績效管理被評價對象來看，具有不完整性，其中關于行政管理人員（部門）共4篇，科室績效、科室主任和藥學工作者等均有所涉及，見表1。

表1 文獻分布情況

2.2 醫(yī)療機構(gòu)績效考核中存在的問題 關于醫(yī)療機構(gòu)績效管理的含義，國內(nèi)學者對其界定各不相同，但大多數(shù)都認為醫(yī)療機構(gòu)績效管理是運用管理學、財務學、數(shù)理統(tǒng)計學、運籌學等方法，采用特定的指標體系，對照統(tǒng)一的評估標準，按照一定的程序，對醫(yī)院的社會效益、運作效率、投入產(chǎn)出、服務質(zhì)量和發(fā)展能力等各個方面進行定量與定性的對比分析，從而對醫(yī)院整體或部分科室及員工個人做出客觀、公正的綜合評價［2］。從文獻情況來看，我國醫(yī)療機構(gòu)績效管理還存在以下一些問題。

在實施中多重視績效考核，尤其是指標體系的構(gòu)建。雖然績效考核評價是績效管理的核心部分，但績效管理是從績效計劃制定、績效輔導溝通、績效考核評價、結(jié)果反饋、應用到績效目標提升的一個持續(xù)循環(huán)過程，在檢索到的138篇文章中，僅有1篇碩士論文從這4個方面闡述了公立醫(yī)院績效管理體系，而其余的多側(cè)重于績效考核評價的探討，尤其傾向于績效指標體系的研究和探討。

反饋機制不完善，考核結(jié)果得不到正確應用。文獻認為，績效管理工作缺乏溝通與反饋，考核前無上下溝通，考核后也沒有反饋。溝通不到位的績效考核直接影響到考核結(jié)果，而反饋機制的不完善使得考核結(jié)果得不到良好的運用；在大多數(shù)被考核者甚至是高層管理者的觀念中，考核結(jié)果僅是為了獎金分配，而不是為下一輪的績效考核提供改善和提高的方向?？己私Y(jié)果不能及時反饋給員工，這就導致他們無從得知自身存在的不足，更不知道在以后的工作中需要改進或努力的方向，失去了績效考核在人力資源管理方面的積極作用，從而影響醫(yī)療機構(gòu)的長遠發(fā)展。

重經(jīng)濟效益，輕社會效益。一方面，從文獻檢索情況來看，績效評價的指標體系多集中于經(jīng)濟、成本指標，很少將之與社會效益、醫(yī)療機構(gòu)戰(zhàn)略管理相聯(lián)系，忽略了社會效益和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應肩負的公益性使命。另一方面，由于財政投入有限，90%以上的運行費用都依靠醫(yī)療服務機構(gòu)創(chuàng)收解決，在這種大環(huán)境下，注重臨床經(jīng)濟效益而輕社會效益，經(jīng)濟效益指標演變成為績效考核操作過程中的實際標準。盡管現(xiàn)行考核指標對公共衛(wèi)生服務等均有所涉及，但并沒有建立真正意義上的、有效的社會效益評價和反饋機制。

沒有統(tǒng)一的績效考核標準和形式，缺乏對績效效果的評價研究。從文獻研究情況來看，不同地區(qū)、不同醫(yī)療機構(gòu)均是從服務數(shù)量、服務質(zhì)量、成本控制、滿意度、醫(yī)德醫(yī)風或基本醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生服務、滿意度、醫(yī)德醫(yī)風等方面選取指標自行制定考核標準進行考核，沒有統(tǒng)一的考核主體、標準和形式，不具有可比性、可評價性；另外，學者普遍關注績效考核指標體系、績效分配等，卻很少有人在實施績效管理的效果方面做出深入探討和研究，績效管理的效果如何，究竟對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的發(fā)展或醫(yī)療機構(gòu)本身起到了多大的作用，無從得知。

3 建 議

3.1 完善績效管理體系，建立合理的反饋機制和溝通機制，確?？己私Y(jié)果的運用 績效管理的最終目的是為了促進衛(wèi)生資源的合理利用，將社會效益和經(jīng)濟效益最大化，保證醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的健康、可持續(xù)發(fā)展。因此，應完善績效管理體系，將考核結(jié)果通過適當?shù)姆绞椒答伣o員工，運用到下一輪的績效考核當中。另外，要認真落實和執(zhí)行績效管理的4個方面，建立合理地反饋機制和溝通機制，使得考核者能把考核信息真實的反饋給被考核者，讓員工明確下一輪考核中有待提高和完善的方向。

3.2 經(jīng)濟效益和社會效益相結(jié)合，回歸醫(yī)療機構(gòu)的公益性學者認為，堅持醫(yī)療機構(gòu)的公益性是當前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導思想和基本原則。醫(yī)療機構(gòu)的公益性表現(xiàn)在績效管理中就是要求在績效考核工作中貫徹經(jīng)濟效益和社會效益并重的思想。因此，實施績效管理時，應加強行政主管部門對醫(yī)療機構(gòu)績效考評的領導和監(jiān)督，要求他們從考核指標體系的構(gòu)建、考核過程、反饋機制等方面來重視醫(yī)療機構(gòu)的社會效益，回歸醫(yī)療機構(gòu)的公益性，將其社會效益和公益性貫穿于績效管理工作的始末，并將其運用到醫(yī)療機構(gòu)的遠景規(guī)劃之中。

3.3 加快推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進績效考核標準和制度的完善 學者建議政府應加快改革和完善醫(yī)療機構(gòu)的績效考核補償機制，為醫(yī)療機構(gòu)的績效考核制度的完善鋪平道路、奠定經(jīng)濟基礎。具體表現(xiàn)為各級政府應逐年增加對醫(yī)療機構(gòu)的財政投入，同時適當提高醫(yī)療服務性收費價格，體現(xiàn)醫(yī)務人員的勞動價值，改善績效考核以經(jīng)濟指標為主的現(xiàn)狀。另外，鑒于目前績效考核的情況來看，應給予績效管理效果一定的關注和探討，以正確地引導更進一步的改革和發(fā)展。

3.4 績效管理應堅持4項原則 一是堅持科學、綜合績效評價原則，從考核標準的確定到考核結(jié)果的運用，整個過程設計要符合客觀規(guī)律，正確運用現(xiàn)代化科技手段，準確地評價各級各類員工的工作情況和行為表現(xiàn)；二是堅持公平、公正、公開的考核方式，合理量化考核指標，以基本公共衛(wèi)生服務為重點，注重服務質(zhì)量，提高服務效率；三是堅持績效分配原則，按勞分配，多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬；四是堅持落實考核結(jié)果，將定期考核和不定期監(jiān)督相結(jié)合原則［3］。

3.5 制定定量與定性相結(jié)合的指標體系 定量指標的最大優(yōu)勢是客觀明確，可以有效防止考核過程中的人為因素，因此，在制定績效評價體系時應當盡可能多地采用定量指標。然而，由于醫(yī)療服務行業(yè)的特殊性，不能簡單地以定量指標來衡量醫(yī)務人員的工作過程和結(jié)果，因此，構(gòu)建考核指標體系時，應將定量與定性指標相結(jié)合，使指標能夠真正意義上地衡量被考核者的工作［4］。

另外，在醫(yī)療機構(gòu)的績效管理中，應該建立科學的考評周期，改變現(xiàn)存的年度考核和年末考核的現(xiàn)狀，采用長期考核和短期考核相結(jié)合的方式?？冃Э己说脑u價體系必須與時俱進，在實施過程中及時調(diào)整和修正考核指標，有些指標經(jīng)過幾年的運行，職工都能很好完成的就可以取消或減輕權(quán)重，而對于一些經(jīng)常反復出現(xiàn)問題的指標應增加或加大權(quán)重。

［1］聞德亮，代英，于潤吉.《醫(yī)院管理評估指南》中醫(yī)院績效評價指標及考核方法［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2005，24（9）：38-40.

［2］荏苒.醫(yī)院績效評價的理論與實踐［J］.中國醫(yī)院管理，2005，25（3）：15，18.

［3］肖云昌.對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效綜合考核的幾點思考［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2010，10（2）：278-279.

［4］金澤秀.公共醫(yī)療機構(gòu)績效考核的現(xiàn)狀與改革思路［J］.科學管理，2012，1（3）：20-21.