何文杰，江 波，李 佳

（昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院／云南省腫瘤醫(yī)院干部醫(yī)療科，昆明 650118）

惡性胸腔積液是晚期惡性腫瘤發(fā)生胸膜轉(zhuǎn)移或胸膜原發(fā)腫瘤所致的常見(jiàn)并發(fā)癥［1-2］。大量胸腔積液可導(dǎo)致胸悶、氣促甚至死亡［3］?？刂菩厍环e液有助于延長(zhǎng)生存期及改善生活質(zhì)量，而徹底排凈胸腔積液是控制惡性胸腔積液的關(guān)鍵因素之一，但常規(guī)胸腔穿刺很難將胸腔積液排凈。本科2006年9月至2011年10月采用中心靜脈導(dǎo)管閉式引流聯(lián)合白細(xì)胞介素-2腔內(nèi)灌注治療晚期肺癌并惡性胸腔積液40例，并與常規(guī)胸膜腔穿刺聯(lián)合白細(xì)胞介素-2腔內(nèi)灌注治療晚期肺癌并惡性胸腔積液40例進(jìn)行比較，取得較滿(mǎn)意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組80例患者均為晚期肺癌并惡性胸腔積液，有明確病理或脫落細(xì)胞學(xué)診斷，均經(jīng)影像學(xué)檢查為中等以上積液，預(yù)計(jì)生存時(shí)間大于3個(gè)月，隨機(jī)分為閉式引流組和穿刺組。閉式引流組40例，男22例，女18例，中位年齡57歲；Karnofsky評(píng)分大于60分的27例，小于60分的13例；腺癌24例，鱗癌11例，小細(xì)胞癌5例。穿刺組40例，男21例，女19例，中位年齡55歲；Karnofsky評(píng)分大于60分的29例，小于60分的11例；腺癌20例，鱗癌13例，小細(xì)胞癌7例。

1.2 材料 ARROW（美國(guó)）公司生產(chǎn)的12號(hào)中心靜脈導(dǎo)管裝置，導(dǎo)管長(zhǎng)度20cm，3M導(dǎo)管敷料，引流袋及胸腔穿刺常規(guī)物品。

1.3 方法 穿刺組：患者取坐位，于B超定位點(diǎn)無(wú)菌消毒，局麻下穿刺，盡可能抽凈胸腔積液，然后，將白細(xì)胞介素-2 200萬(wàn)u稀釋至40mL注入胸腔，每日1次，最多3次，3次不能控制判為無(wú)效。閉式引流組：用常規(guī)穿刺方法將導(dǎo)管針?biāo)腿胄厍粌?nèi)，見(jiàn)胸腔積液后，將導(dǎo)絲經(jīng)導(dǎo)管針引入胸腔，將導(dǎo)管引入約15cm，退出導(dǎo)絲，導(dǎo)管與輸液器連接并接無(wú)菌的負(fù)壓引流袋，先放出胸腔積液不超過(guò)1 000mL后閉管。次日放盡所有胸腔積液并注入白細(xì)胞介素-2 200萬(wàn)u，稀釋至40mL注入胸腔，部分胸腔積液不減少的病例每周重復(fù)注藥引流，最多3次，3次不能控制判為無(wú)效。

1.4 胸腔積液的控制率評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)胸片和B超等影像學(xué)診斷及世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。完全緩解（CR）：胸腔積液消失并至少維持4周以上；部分緩解（PR）：胸腔積液減少50%以上，并維持4周；穩(wěn)定（SD）：胸腔積液減少，無(wú)增加趨勢(shì)；病變進(jìn)展（PD）：胸腔積液無(wú)減少或有增加；總有效率判定：CR＋PR［4］。

1.5 生活質(zhì)量評(píng)定 按Karnofsky評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)在治療前、后4周評(píng)定。治療后4周較治療前增加20分者為顯著改善，增加10分者為改善，無(wú)增加者為穩(wěn)定，減少10分者為下降，有效率為顯著改善加改善。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)資料使用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用χ2檢驗(yàn)和百分比進(jìn)行對(duì)比分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 胸腔積液療效判定 閉式引流組的療效明顯高于穿刺組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前、后胸腔積液療效評(píng)價(jià)表［n（%）］

2.2 生活質(zhì)量變化 閉式引流組生活質(zhì)量改善明顯優(yōu)于穿刺組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前、后生活質(zhì)量改善情況［n（%）］

3 討 論

惡性腫瘤是胸腔積液產(chǎn)生最常見(jiàn)的原因之一，而肺癌是最常見(jiàn)的腫瘤類(lèi)型，占35%［5］。其中，15%的肺癌患者就診時(shí)已出現(xiàn)胸腔積液，隨著病情進(jìn)展，至少50%的患者發(fā)生胸腔積液［5］。肺癌患者出現(xiàn)胸腔積液，預(yù)示病程已進(jìn)入晚期，失去手術(shù)治療的機(jī)會(huì)，預(yù)后差，中位生存期一般不到3個(gè)月［6］。而有效控制胸腔積液將有助于延長(zhǎng)生存期及改善生活質(zhì)量。惡性胸腔積液的治療除根據(jù)原發(fā)疾病進(jìn)行全身治療（如化療）外，局部抽水注藥是另一個(gè)非常重要的方面，局部治療可迅速緩解壓迫癥狀，提高局部藥物濃度，延長(zhǎng)藥物在局部的作用時(shí)間及減輕藥物的全身反應(yīng)。胸腔積液的徹底引流有利于胸膜與注入胸腔藥物有最大的接觸面積，有利于臟層和壁層胸膜逐漸靠近，在藥物的影響下發(fā)生免疫反應(yīng)，從而閉合胸腔［7］。

傳統(tǒng)的反復(fù)穿刺抽取胸腔積液注入藥物不可能抽盡全部胸腔積液，胸腔內(nèi)殘留較多，降低了胸腔內(nèi)藥物濃度，不利于肺組織擴(kuò)張及胸膜之間均勻粘連，注入藥物后粘連不徹底，最終會(huì)形成粘連包裹性胸腔積液，肺功能恢復(fù)不佳，影響療效；同時(shí)，如果反復(fù)行單純穿刺抽液，易并發(fā)氣胸、血胸、繼發(fā)感染、局部種植、胸膜反應(yīng)等不良反應(yīng)。而中心靜脈導(dǎo)管多用于做中心靜脈內(nèi)置管，組織相容性及柔韌性好，不易折、受壓、阻塞，用于胸腔內(nèi)置管不會(huì)損傷肺組織。無(wú)論胸腔積液多少引流一次性完成，胸腔殘留液很少，有利于降低胸腔內(nèi)膠體滲透壓，減少胸腔積液形成的驅(qū)液壓力，提高胸腔內(nèi)藥物濃度，也有利于肺組織復(fù)張和胸膜均勻粘連，為胸腔積液的最終控制創(chuàng)造了條件［8］。并且具有操作簡(jiǎn)單、胸壁創(chuàng)傷小、攜帶方便、保留時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，避免了反復(fù)多次胸腔穿刺給患者帶來(lái)的痛苦。

白細(xì)胞介素-2是由活化的T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的具有調(diào)節(jié)免疫功能和抗腫瘤作用的重要細(xì)胞因子，通過(guò)增強(qiáng)LAK、NK和ITL等的活性，促進(jìn)其他細(xì)胞因子的表達(dá)，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，發(fā)揮抗腫瘤免疫效應(yīng)［9］；同時(shí)白細(xì)胞介素-2注入胸膜腔還可產(chǎn)生非特異性炎癥，使胸膜增厚粘連，減少積液滲出［10］。白細(xì)胞介素-2胸膜腔給藥后，其在胸膜腔內(nèi)的濃度比血中濃度高10～100倍，從而能夠有效地直接解除腫瘤局部的免疫狀態(tài)，增強(qiáng)循環(huán)中腫瘤抗原對(duì)機(jī)體免疫應(yīng)答的激活作用，促進(jìn)局部抗腫瘤效應(yīng)細(xì)胞的增殖和殺傷活性，使腫瘤局部的抗免疫狀態(tài)增強(qiáng)［11-12］。

有鑒于此，本科自2006年起采用中心靜脈導(dǎo)管閉式引流聯(lián)合白細(xì)胞介素-2腔內(nèi)灌注治療晚期肺癌并惡性胸腔積液，并與常規(guī)胸膜腔穿刺聯(lián)合白細(xì)胞介素-2腔內(nèi)灌注進(jìn)行比較。閉式引流組胸腔積液控制有效率82.5%，穿刺組胸腔積液控制有效率55%，說(shuō)明中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流聯(lián)合白細(xì)胞介素-2腔內(nèi)灌注治療晚期肺癌并惡性胸腔積液的胸腔積液控制療效明顯優(yōu)于常規(guī)胸膜腔穿刺聯(lián)合白細(xì)胞介素-2腔內(nèi)灌注在生活質(zhì)量改善方面（χ2=7.984，P=0.046）；閉式引流組有效率77.5%，穿刺組42.5%，亦說(shuō)明中心靜脈導(dǎo)管閉式引流聯(lián)合白細(xì)胞介素-2腔內(nèi)灌注治療惡性胸腔積液對(duì)晚期肺癌患者生活質(zhì)量的改善明顯優(yōu)于常規(guī)胸膜腔穿刺聯(lián)合白細(xì)胞介素-2腔內(nèi)灌注（χ2=10.206，P=0.014）。

作者認(rèn)為，中心靜脈導(dǎo)管閉式引流聯(lián)合白細(xì)胞介素-2腔內(nèi)灌注治療晚期肺癌并惡性胸腔積液具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）引流為持續(xù)性，胸腔壓力緩慢變化，能有效降低肺水腫及其他心血管方面的并發(fā)癥；（2）可避免反復(fù)穿刺損傷肺組織，降低氣胸的發(fā)生率；（3）可長(zhǎng)時(shí)間保留，可在需要時(shí)反復(fù)引流胸腔積液及腔內(nèi)灌藥；（4）導(dǎo)管柔軟光滑，舒適方便，不影響患者正常生活。

綜上所述，中心靜脈導(dǎo)管閉式引流聯(lián)合白細(xì)胞介素-2腔內(nèi)灌注治療晚期肺癌并惡性胸腔積液安全簡(jiǎn)便，不良反應(yīng)輕微，創(chuàng)傷小，有效率高，且可以明顯改善生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］吳峰，湯曉明，楊德春，等.CT引導(dǎo)下微創(chuàng)性胸腔置管引流在治療惡性胸腔積液中的應(yīng)用研究［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2007，11（6）：53-54.

［2］何敬波，易鐵男，張凌云，等.胞必佳聯(lián)合順鉑治療惡性胸腔積液療效觀察［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2007，11（2）：65-66.

［3］杜文娟，張桂.應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管引流胸腔積液51例的觀察及護(hù)理［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志：護(hù)理版，2009，5（1）：20-21.

［4］周際昌.實(shí)用腫瘤內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：47-48.

［5］趙鏡平，于克東，李陽(yáng)，等.順鉑聯(lián)合白介素-2胸膜腔灌注治療肺癌并惡性胸水療效觀察［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2010，23（2）：7-9.

［6］Ludwig C，Stoelben E.Surgical therapy for malignant pleuraleffusions［J］.Zentralbl Chir，2009，133（3）：218-221.

［7］楊寶峰.藥理學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：489.

［8］李星，陳立軍.中心靜脈導(dǎo)管引流并胸腔內(nèi)注射衛(wèi)萌加重組人白細(xì)胞介素-Ⅱ治療惡性胸水的臨床研究［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2009，12（7）：75-76.

［9］Guarim A，Gansbacher B.IL-2treatment for cancer from biology to therapy［J］.Br J Cancer，2007，66（4）：992-998.

［10］賈曉琳，蔣秋明，董松，等.重組人白介素-2治療惡性胸腔積液42例臨床觀察［J］.臨床腫瘤學(xué)雜志，2006，11（6）：469-470.

［11］張?zhí)鞚?，徐光?腫瘤學(xué)［M］.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社 ，2005：798-799.

［12］張國(guó)平，賴(lài)淑珍，劉丹嬋.重組人白介素治療惡性胸腔積液56例臨床觀察［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2008，12（2）：149-150.