陳 強

（重慶市第九人民醫(yī)院急診科 400700）

慢性阻塞性肺疾病是一組具有氣流阻塞特征的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，一般認為是多種因素協(xié)同引起［1-2］。慢性阻塞性肺疾病患者如在自然病程中出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽或咳痰急性加重超過日常狀況變化時稱為慢性阻塞性肺疾病急性加重期。易發(fā)展為呼吸衰竭和（或）合并多器官功能障礙，預(yù)后差，死亡率高，部分患者給予一般治療無效，常需要進行有創(chuàng)機械通氣治療［3］，由于客觀因素，部分患者常常得不到及時的機械通氣治療。本研究通過回顧性分析研究有創(chuàng)機械通氣不同時機對慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作合并重度呼吸衰竭患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2012年1月本院收治的慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作合并重度呼吸衰竭患者71例，其中男37例，女34例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性阻塞性肺疾病診治符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組頒布的慢性阻塞性肺疾病診治指南，由于慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作導(dǎo)致重度呼吸衰竭［4］；（2）動脈血氧分壓（PaO2）＜60mm Hg（1mm Hg=0.133kPa），動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＞50mm Hg；（3）符合有創(chuàng)通氣應(yīng)用指征。按照病例資料顯示，發(fā)現(xiàn)機械通氣指征6h以內(nèi)行有創(chuàng)機械通氣者為早期機械通氣組，簡稱正常組，共41例；因醫(yī)療條件限制、交通、急救延誤等諸多因素導(dǎo)致患者未在6h以內(nèi)接受及時治療的患者稱為延誤組，共30例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 治療方法［5］所有患者在急診室或ICU病房行氣管插管后進行機械通氣治療，均給予抗感染、解痙、氣道分泌物引流治療，同時糾正水電解質(zhì)紊亂，給予營養(yǎng)支持治療等一般對癥措施。采用容量控制通氣，同步間歇指令通氣（SIMV）＋壓力支持通氣（PSV）模式，設(shè)定潮氣量8mL／kg體質(zhì)量，吸呼比的設(shè)置為1∶2～1∶3，使患者有充分的呼氣時間；控制吸入氧濃度（FiO），一般在30%～40%使PaO2維持在60～80mm Hg；視情況給予一定的呼氣末正壓通氣（PEEP）抵抗內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi），利于CO2排出。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者年齡、病程、機械通氣前后臨床指標(biāo)、有創(chuàng)機械通氣時間、住院時間等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SAS9.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者機械通氣后血氣分析結(jié)果比較 正常組患者氧合指數(shù)機械通氣前為（95.7±11.6）mm Hg，PaCO2為（79.3±10.1）mm Hg；治療后氧合指數(shù)為（187.6±12.1）mm Hg，PaCO2為（55.2±4.3）mm Hg。延遲組患者氧合指數(shù)機械通氣前為（99.3±9.6）mm Hg，PaCO2為（80.2±11.5）mm Hg，治療后氧合指數(shù)為（132.3±18.3）mm Hg，PaCO2為（63.1±6.7）mm Hg。與治療前相比均有較好的改善，但正常組氧合指數(shù)、PaCO2與延誤組相比均改善更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者機械通氣時間、住院時間比較 正常組平均有創(chuàng)通氣時間、平均機械通氣總時間、平均住院時間均少于延誤組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者機械通氣時間、住院時間比較（）

表1 兩組患者機械通氣時間、住院時間比較（）

指標(biāo) 正常組（n=41）t P有創(chuàng)通氣時間（h）延誤組（n=30）59.9±14.4 105.7±27.9 9.012 7 0.000 0機械通氣總時間（h） 145.5±32.1 197.4±38.1 6.216 7 0.000 0住院時間8.1±2.1 9.7±3.2 2.542 6 0.013 3

3 討 論

由于氣道阻力增加，加重缺氧以及PEEPi引起呼吸肌負荷加重，導(dǎo)致呼吸肌衰竭，慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作患者易發(fā)生呼吸衰竭?；颊吆粑l率加快而每分鐘通氣量不足，造成二氧化碳潴留。機械通氣作為臨床有效的治療手段，對慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作合并呼吸衰竭患者的療效已有較多研究［6-7］，但臨床上往往由于家屬的疑慮、客觀條件的限制導(dǎo)致患者不能得到及時、有效的治療，導(dǎo)致患者住院時間較長、臨床指征改善不明顯、預(yù)后較差。本研究證實，如果患者延遲接受有創(chuàng)機械通氣治療，盡管氧合指數(shù)與PaCO2與治療前相比均有較好的改善，但正常組氧合指數(shù)與PaCO2與延誤組相比均改善更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），同時，正常組平均有創(chuàng)通氣時間、平均機械通氣總時間、平均住院時間均少于延誤組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這說明若患者能及時接受機械通氣治療，能取得更為明顯的臨床治療效果，減輕治療痛苦，縮短住院時間，減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)［8］。

對本研究中患者延遲治療的原因進行分析，作者認為很多患者并非客觀原因造成治療不夠及時。相當(dāng)一部分患者由于慢性阻塞性肺疾病的遷延不愈，患者家屬已經(jīng)對患者病情有了更多的顧慮與考慮。由于呼吸衰竭的突然性與病情的突然轉(zhuǎn)危，患者往往對進一步的治療擔(dān)心，因此，在接受機械通氣前需要醫(yī)務(wù)人員對其進行簡明必要的病情說明，取得家屬的理解以盡快實施治療［9-10］。另一方面，由于個人經(jīng)驗及水平的限制，醫(yī)務(wù)人員對進行機械通氣時機選擇把握不恰當(dāng)，造成治療延誤。同時作者也注意到，由于交通、地理環(huán)境等限制，部分患者治療的時機被客觀條件所制約，導(dǎo)致患者無法及時接受治療。因此，簡化治療流程、加深對該病的認識也是重中之重。

本研究認為，有創(chuàng)機械通氣對慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作合并呼吸衰竭患者治療有效，能明顯改善癥狀，緩解呼吸肌疲勞［11］。對有機械通氣指征的患者應(yīng)及早治療，根據(jù)患者的個體情況調(diào)整治療方案，能夠取得更為良好的治療效果。

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