劉廣東，闞世廉

（1.天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津 300070；2.天津骨科醫(yī)院手外科，天津 300211）

隨著社會人口老齡化的加劇，骨質(zhì)疏松患者的不斷增多，老年橈骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)生也呈逐年增加趨勢［1-2］。對于橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療，目前應(yīng)用較多的是采用切開復(fù)位掌側(cè)鎖定鋼板固定或閉合復(fù)位外固定架治療，臨床報道兩種治療方式各有其優(yōu)勢。然而，對于老年患者而言，比較橈骨遠(yuǎn)端骨折外固定架與掌側(cè)鎖定鋼板治療臨床療效的報道并不多，為此，作者實施了一項臨床回顧性對照研究，以考察掌側(cè)鎖定鋼板與外固定架治療老年橈骨遠(yuǎn)端C型骨折的早期臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2008年1月至2010年12月因橈骨遠(yuǎn)端C型骨折接受手術(shù)治療的98例（98側(cè)）老年患者的病例資料。根據(jù)手術(shù)方式不同，將患者分為兩組。Ⅰ組接受切開復(fù)位掌側(cè)鎖定鋼板固定治療，共50例，其中男22例，女28例；年齡60～75歲，平均67.5歲；平均體質(zhì)量指數(shù)為（26.5±4.2）kg／m2；左側(cè)12例，右側(cè)38例；根據(jù)骨折的 AO分型，C2型骨折15例，C3型骨折35例。Ⅱ組接受閉合復(fù)位外固定架治療，共48例，其中男20例，女28例；年齡67～72歲，平均69.5歲；平均體質(zhì)量指數(shù)為（25.2±3.9）kg／m2；左側(cè)12例，右側(cè)36例；根據(jù)骨折的AO分型，C2型骨折10例，C3型骨折38例。兩組均無開放性骨折患者。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法 Ⅰ組病例采用腕掌側(cè)入路，深層顯露后，將橈側(cè)腕屈肌和橈動脈牽開，縱行切開、剝離旋前方肌，暴露骨折斷端，骨折復(fù)位后掌側(cè)鎖定鋼板、螺釘固定。術(shù)后腕部功能位石膏固定6周，6周后取下石膏進行功能鍛煉。Ⅱ組病例首先在第二掌骨及橈骨近骨折端穿入固定針，之后在牽引下對骨折端進行閉合復(fù)位，糾正骨折重疊、側(cè)方及旋轉(zhuǎn)移位，部分病例經(jīng)皮置入科氏針以維持復(fù)位穩(wěn)定。術(shù)中X線透視檢查骨折端對線、對位及固定針置入位置。術(shù)后6周取下外固定架進行功能鍛煉。

1.3 評估方法 分別于術(shù)前，術(shù)后6周、3個月、6個月、12個月對患者臨床及影像學(xué)資料進行隨訪。通過X線影像學(xué)工作站測量軟件在患肢正側(cè)位X圖像上測量每例患者的掌傾角、尺偏角，應(yīng)用臂-肩-手功能障礙評分（disabilities of the arm，shoulder and hand scores，DASH）和患者自行評價量表評分（patient-rated wrist evaluation，PRWE）評估患者手術(shù)的臨床療效［3-4］。應(yīng)用握力測試計測量患側(cè)手的握力，計算患側(cè)握力恢復(fù)的百分比，評估腕關(guān)節(jié)屈伸活動度及術(shù)后并發(fā)癥等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學(xué)處理。計量數(shù)據(jù)以表示，計數(shù)資料以率表示，采用Student t檢驗或成組四格表χ2檢驗進行組間比較，檢驗水準(zhǔn)均取雙側(cè)α=0.05。

2 結(jié) 果

兩組患者均獲得為期12個月的隨訪。末次隨訪時，影像學(xué)評估結(jié)果表明，所有病例骨折均獲骨性愈合（外固定架及掌側(cè)鎖定鋼板固定的典型病例見圖1、2）。所有隨訪期內(nèi)，患者的掌傾角及尺偏角組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具體數(shù)據(jù)結(jié)果見表1、2。腕關(guān)節(jié)屈伸活動度及握力測試結(jié)果組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組病例腕關(guān)節(jié)屈伸度及握力的術(shù)后恢復(fù)情況見圖3、4。臨床評估結(jié)果表明，在DASH及PRWE方面，在各個隨訪時間點上組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見圖5、6。

表1 兩組術(shù)后不同時間點掌傾角測量結(jié)果（，°）

表1 兩組術(shù)后不同時間點掌傾角測量結(jié)果（，°）

組別 n 6周 3個月 6個月 12 50 8.3±3.6 8.1±3.4 8.1±3.6 8.0±3.0Ⅱ組 48 8.2±3.9 8.0±4.2 8.0±4.3 8.0±4.4 t-0.276 -0.292 -0.301 -0.221 P個月Ⅰ組0.211 0.381 0.236 0.196

表2 兩組術(shù)后不同時間點尺偏角測量結(jié)果（，°）

表2 兩組術(shù)后不同時間點尺偏角測量結(jié)果（，°）

組別 n 6周 3個月 6個月 12 50 15.8±7.3 15.4±6.8 15.2±6.4 15.2±6.9Ⅱ組 48 14.9±8.6 14.6±8.2 13.9±8.6 13.6±8.0 t 0.456 0.545 0.338 0.613 P個月Ⅰ組0.682 0.671 0.542 0.185

圖1 典型病例1影像

圖2 典型病例2影像

圖3 兩組患者術(shù)后各時間點握力測試結(jié)果

圖4 兩組患者術(shù)后各時間點腕關(guān)節(jié)屈伸活動度測量結(jié)果

圖5 兩組各時間點DASH結(jié)果

圖6 兩組各時間點PRWE結(jié)果

在并發(fā)癥發(fā)生方面，Ⅰ組中1例（2%）患者術(shù)后6周取下石膏行功能鍛煉后出現(xiàn)肌腱刺激癥狀，12個月后骨折愈合，取出內(nèi)固定物后癥狀緩解；1例（2%）于術(shù)后7d內(nèi)出現(xiàn)切口部位紅腫，給予局部處理后炎癥反應(yīng)得以控制，傷口愈合良好。Ⅱ組中9例患者（18.8%）在術(shù)后2周內(nèi)出現(xiàn)固定針道的炎癥反應(yīng)，其中8例（16.7%）刮取局部分泌物培養(yǎng)，未見細(xì)菌生長，經(jīng)換藥處理，炎癥反應(yīng)得以控制，另1例（2.1%）刮取局部分泌物沙雷菌培養(yǎng)陽性，并出現(xiàn)深部感染，更換為石膏固定，給予切開引流、感染灶清理，并給予靜脈抗菌藥物，最終感染得以控制，骨折畸形愈合。在并發(fā)癥發(fā)生率方面，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.347，P=0.021），Ⅰ組顯著低于Ⅱ組。

3 討 論

橈骨遠(yuǎn)端骨折在上肢骨折中最為常見［5］，對其有多種治療方式可供選擇，目前臨床報道較多的是采用切開復(fù)位掌側(cè)鎖定鋼板固定或閉合復(fù)位外固定架治療。由于老年患者骨密度降低，橈骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)生后，骨折斷端往往粉碎嚴(yán)重，因此以C型骨折最為常見，采用切開復(fù)位掌側(cè)鎖定鋼板固定有利于該部位骨折的解剖重建［6］，另外，鎖定鋼板結(jié)構(gòu)對骨質(zhì)的把持力更佳，因此預(yù)期骨折復(fù)位丟失的概率更低［7-8］。但鎖定鋼板固定需要對骨折斷端實施切開手術(shù)，因此對患者的創(chuàng)傷較大，治療費用也會增加。為此，有些臨床醫(yī)生建議采用閉合復(fù)位外固定架治療老年患者的橈骨遠(yuǎn)端骨折［9］，閉合復(fù)位外固定架結(jié)合經(jīng)皮置入科氏針輔助維持骨折復(fù)位，既有利于橈骨長度的恢復(fù)，也維持骨折復(fù)位及斷端的固定穩(wěn)定，同時，其相對于切開復(fù)位手術(shù)創(chuàng)傷也較小，因此有利于骨折的愈合。

最近，Jeudy等［10］實施了1項隨機對照研究，對切開復(fù)位掌側(cè)鎖定鋼板固定與閉合復(fù)位外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折的臨床效果進行了比較。該研究中，患者的平均年齡均超過60歲，最終研究結(jié)果表明，盡管外固定架與掌側(cè)鎖定鋼板固定在骨折復(fù)位質(zhì)量及復(fù)位的穩(wěn)定性方面無顯著差別，但相比外固定架治療，鋼板固定組在整個隨訪期內(nèi)的握力恢復(fù)更好，術(shù)后6個月的Cooney改良Green和O′Brien評分也更佳。這一臨床對比研究結(jié)果顯示，兩組患者在術(shù)后的骨折復(fù)位、握力及關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)以及臨床評分方面均無顯著差別，外固定架治療組只有1例患者因感染導(dǎo)致外固定架拆除，進而引起骨折復(fù)位丟失，畸形愈合。

Abramo等［11］研究結(jié)果表明，在橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療中，外固定架治療與切開復(fù)位鋼板固定在其手術(shù)后1年的任何隨訪時間點上DASH均未表現(xiàn)出顯著差別。本研究結(jié)果與其一致，除了DASH。在12個月的隨訪中，PRWE也表現(xiàn)出組間差異，無論外固定架治療，還是切開復(fù)位掌側(cè)鋼鎖定板固定治療，在老年橈骨遠(yuǎn)端C型骨折的治療中均可取得良好的臨床效果。

對于術(shù)后并發(fā)癥，以往文獻報道認(rèn)為［12］，橈骨遠(yuǎn)端骨折鋼板固定的肌腱并發(fā)癥較多，而外固定架手術(shù)容易出現(xiàn)傷口并發(fā)癥。在本研究中似乎也看到了類似結(jié)果，Ⅰ組中有1例患者在術(shù)后出現(xiàn)肌腱刺激癥狀，1例出現(xiàn)傷口并發(fā)癥；而Ⅱ組盡管未出現(xiàn)肌腱并發(fā)癥病例，但術(shù)后有9例患者發(fā)生了傷口并發(fā)癥，嚴(yán)重的1例患者甚至發(fā)生深部感染導(dǎo)致固定失效，Ⅱ組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)18.8%，明顯高于Ⅰ組（4.0%），P＜0.05。

綜上所述，在老年橈骨遠(yuǎn)端C型骨折的手術(shù)治療中，外固定架治療與掌側(cè)鎖定鋼板固定治療均可取得良好的臨床效果，二者的早期臨床評估結(jié)果基本相同，但外固定架治療的并發(fā)癥發(fā)生率更高。

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