李文娟，楊花蓉，高早瓊

護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。為準確體現(xiàn)《醫(yī)療事故處理條例》的內(nèi)涵及減少差錯或事故這種命名給護理人員造成的心理負擔與壓力，科學(xué)合理對待護理缺陷，所以現(xiàn)以護理不良事件來進行表述［1］?，F(xiàn)實工作中，由于神經(jīng)內(nèi)科病人老齡化，病情危重復(fù)雜、變化快，各種臟器功能退化，并多伴有言語和肢體功能障礙，生活自理能力差等特點，導(dǎo)致護理不良事件的發(fā)生率明顯高于其他科室。因此，采取預(yù)見性的防范措施，降低護理不良事件的發(fā)生率，提高護理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，已成為護理工作中的重中之重。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月—2012年1月我科共發(fā)生護理不良事件154例，我院為三級甲等醫(yī)院，神經(jīng)內(nèi)科共設(shè)病區(qū)2個，開放床位78張（其中包括重癥監(jiān)護病房床位10張），年收治病人3 200余例次，其中收治危重病人800余例次。

1.2 方法

1.2.1 分析方法 對154例護理不良事件類別、發(fā)生時間、經(jīng)過、采取的措施及發(fā)生的可能原因、護理不良事件發(fā)生者的工作年限、對病人造成損傷的結(jié)局等進行列表統(tǒng)計分析。類別依據(jù)湖北省護理質(zhì)量評價標準進行判斷，包括靜脈給藥錯誤、口服給藥錯誤、壓瘡、燙傷、跌倒、墜床、意外拔管、標本采集錯誤、護理服務(wù)投訴等內(nèi)容。護理不良事件對病人損傷結(jié)局采用香港特別行政區(qū)醫(yī)事管理局《不良事件管理辦法》中不良事件分級標準進行判定，0級為事件在執(zhí)行前被阻止；I級為事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害；Ⅱ級為輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察和輕微處理；Ⅲ級為中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察和簡單處理；Ⅳ級為重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理；V級為永久性功能喪失；Ⅵ級為死亡。

1.2.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行描述性的統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 護理不良事件分類情況（見表1）

表1 護理不良事件分類情況（n＝154）

2.2 不同分類的護理不良事件發(fā)生情況（見表2）

表2 不同分類的護理不良事件發(fā)生情況（n＝154）

2.3 發(fā)生護理不良事件病人的情況（見表3）

表3 發(fā)生護理不良事件病人的情況（n＝154） 例

3 討論

3.1 違反護理核心制度 本研究結(jié)果顯示，給藥錯誤發(fā)生率最高，占護理不良事件的35.07%，分析原因可能是未認真執(zhí)行三查七對，在給藥前未認真核對藥品的質(zhì)量、藥名、濃度、劑量、批號及有效期，識別病人身份時未采用兩種以上的識別方式，在呼叫病人床號、姓名時，有部分老年病人未聽清楚而隨意應(yīng)答，治療護理結(jié)束后又未再次核對；各班的工作銜接存在漏洞，護士的履職工作不扎實，責(zé)任心不強，比如：下午拿回的口服藥主班沒有及時通知責(zé)任班按時發(fā)藥，責(zé)任班也沒有及時核查主班記事本導(dǎo)致口服藥的漏發(fā)；病人不在病房時，口服擺藥未發(fā)放到手的藥物也沒有做好交接班，導(dǎo)致口服藥的漏服；神經(jīng)內(nèi)科的時間治療針多，部分護士為減少護理工作量，擅自將時間針提前給病人運用，致使藥物達不到有效的血藥濃度，降低了治療效果；醫(yī)囑的查對制度不嚴，沒有很好落實醫(yī)囑查對和執(zhí)行制度，表現(xiàn)在重整、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后沒有經(jīng)兩人核對或核對不仔細，執(zhí)行的過程中發(fā)現(xiàn)疑問沒有及時查對清楚而是盲目地執(zhí)行，再則，查對醫(yī)囑時環(huán)境嘈雜，外界干擾大，導(dǎo)致護士注意力不集中，沒有從源頭保證醫(yī)囑的準確性。

3.2 病人的安全管理不到位 安全是人的基本需要，也是護理工作的基本要求［2］。護理安全管理是管理的重點，是護理質(zhì)量的保證［3］。本研究結(jié)果顯示，154例護理不良事件中，意外拔管50例，跌倒／墜床36例，燙傷3例，壓瘡2例，共計91例，占護理不良事件總數(shù)的59.09%，均屬病人安全管理不到位引起。分析原因：護士長未及時評估病房病人情況進行彈性排班、未合理調(diào)配護理人力資源造成某個時段護理人力資源薄弱，巡視不到位，致使護士不能及時發(fā)現(xiàn)問題［4］。我科重癥監(jiān)護病房為無陪病房，入住的病人均為特級護理，排班實行的雙人雙崗，而普通病區(qū)中夜班只有一人值班。本資料中有86例不良事件均發(fā)生在中夜班時段，因護理人力的減少，導(dǎo)致護士的工作負荷大，為護理不良事件的發(fā)生埋下了隱患。從表3中可以看出，實行特級護理的病人無跌倒／墜床的發(fā)生，而實施一級及二級護理病人的跌倒／墜床數(shù)占100%，說明跌倒／墜床與看護照顧息息相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，在154例護理不良事件中，意外拔管占據(jù)第1位，這是因為我科病人的病情危重，為搶救病人生命，保證足夠的營養(yǎng)和水分，需進行各種置管，管道多，加之病人不能配合，導(dǎo)致護理難度加大，拔管的風(fēng)險增加。護理人員的安全防范意識淡薄，對于病人意外拔管、跌倒／墜床及壓瘡的評估不足、警示不到位、措施不到位、交接不到位、健康教育不到位。病人及家屬的安全防范意識淡薄，未能很好的掌握預(yù)防安全事件發(fā)生的措施。

3.3 未嚴格執(zhí)行操作規(guī)程 在執(zhí)行臨床護理操作過程中均應(yīng)遵循其操作流程，違背操作規(guī)程勢必會發(fā)生護理不良事件。本調(diào)查中1例護理投訴即為護士在為病人做皮試時，使用污染的棉簽消毒，導(dǎo)致病人對護理服務(wù)的不滿。

3.4 護士臨床經(jīng)驗缺乏，工作熱情削減 本研究結(jié)果顯示，護理不良事件與護士的工作年限有關(guān)。原因分析：醫(yī)院業(yè)務(wù)量大幅增加，臨床護士的需求量大，每年新進護士多，5年內(nèi)的護士所占比重大。低年資護士專業(yè)知識不扎實，業(yè)務(wù)技能不熟練，應(yīng)急能力差；神經(jīng)內(nèi)科護士的嚴重缺編，夜班輪轉(zhuǎn)過于頻繁，加之病人病情危重，護理工作量大，導(dǎo)致護理人員的流動性大，加大了管理的難度；高年資護士存在職業(yè)倦怠，安全意識松懈；低年資護士居多，具有帶教資質(zhì)的老師相對減少，老師帶教學(xué)生的比例增加，不能很好地做到“放手不放眼”，護理安全隱患大。

3.5 護理不良事件的發(fā)生對病人造成的影響 本研究結(jié)果顯示，不良事件分級中Ⅰ級最多（66.23%），其未造成傷害的原因80%以上是查對制度的有效執(zhí)行，20%左右為病人自行發(fā)現(xiàn)、護士間工作的相互提醒和彌補、醫(yī)師及護士長查房發(fā)現(xiàn)。Ⅱ級次之（25.98%），主要為漏服、漏做特殊藥物或處理醫(yī)囑錯誤影響病人治療，巡視不到位致液體外滲、燙傷等，經(jīng)過溝通，均能妥善處理。Ⅲ級為護士錯做治療所致?lián)p傷。2例Ⅳ級護理損傷均為氣管套管意外拔管導(dǎo)致病人生命體征的改變，重新置管后生命體征改善。從上述結(jié)果可以看出，損傷級別高的不良事件發(fā)生頻率低，損傷級別低的不良事件發(fā)生頻率高。

4 對策

4.1 加強安全文化建設(shè)，提高安全防范意識 護理安全意識、安全態(tài)度和安全行為是醫(yī)院安全文化的重要組成部分［5］。因此，加強護理人員工作責(zé)任心，培養(yǎng)護士慎獨修為及嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，養(yǎng)成認真、細致、用心的工作態(tài)度，是保證護理安全的根本措施之一，也是杜絕不良事件發(fā)生的主要因素。通過“護理安全月”活動、案例分析警示、糾正護理不良行為習(xí)慣、“標準在心中，質(zhì)量在手中”“神經(jīng)內(nèi)科風(fēng)險目錄”學(xué)習(xí)等系列活動，使護理人員樹立安全第一的觀念，提高護理安全防范意識。

4.2 建立健全制度流程，減少不良事件發(fā)生 我院護理部制定了護理不良事件上報制度，并于2011年8月開發(fā)了護理不良事件網(wǎng)上上報軟件運用于臨床，實行無懲罰上報制度，鼓勵積極主動上報。護理人員發(fā)生不良事件后要及時上報，護士長組織科室人員分析發(fā)生的原因，提出改進措施進行整改，并進行追蹤調(diào)查，隨訪病人預(yù)后。每月護理質(zhì)量講評會上對當月發(fā)生的護理不良事件進行反饋、分析、整改、追蹤。每季度對護理部下發(fā)的全院季度護理不良事件進行反饋，借助他山之石，警示自己，防范同樣事件的再次發(fā)生。

4.3 嚴格執(zhí)行核心制度，保障病人安全 護理核心制度是各項護理工作的標準和依據(jù)。有調(diào)查顯示，在形成的護理不良事件原因中未執(zhí)行護理制度及常規(guī)的居前位［6］。因此，嚴格執(zhí)行護理制度是杜絕護理不良事件發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。我科將護理制度、各班職責(zé)、疾病護理常規(guī)、各種應(yīng)急預(yù)案等編輯成冊，人手一冊發(fā)放給全科護理人員，定期組織學(xué)習(xí)，并將內(nèi)容分解納入晨間提問中，以督促其熟練掌握?？剖易o理質(zhì)控組每周進行各項制度落實情況的檢查，護士長每天不定時的查看，對于執(zhí)行不到位的人員進行批評和教育，必要時直接與個人績效考核掛鉤，使之更好地落實護理制度。

4.4 加強病人評估及安全宣教，防止意外發(fā)生 病人入院時要對病人進行全面的評估，包括跌倒／墜床、壓瘡、意外拔管等，對于高危病人，應(yīng)合理安排陪護，床尾掛警示標識牌，黑板上交班，并針對高危因素對病人及家屬進行健康教育，必要時采取保護性約束。護士應(yīng)經(jīng)常巡視病房，密切觀察病人的病情，根據(jù)病情變化動態(tài)評估，及時發(fā)現(xiàn)危險，及時采取有效措施，防止意外事件的發(fā)生。

4.5 加強護士在職培訓(xùn)，提高個人素質(zhì) 科室成立教學(xué)培訓(xùn)小組，制定詳盡的分層次培訓(xùn)計劃并逐一落實。實行IC卡繼續(xù)教育學(xué)分管理，鼓勵護理人員參加護理繼續(xù)教育培訓(xùn)班的學(xué)習(xí)，拓展知識面。開展每周1次的晨間提問，每月1次的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、疑難病例討論及?？萍寄芘嘤?xùn)，每季度1次的理論知識考核，每半年1次的操作比武，每年1次的護理標兵評選等活動，全面促進護理人員熟練掌握神經(jīng)內(nèi)科常見病的護理常規(guī)、健康教育指導(dǎo)、各種儀器的操作及搶救流程等。扎實的理論、嫻熟的技能、有效的溝通及優(yōu)質(zhì)的服務(wù)為病人的康復(fù)奠定了安全的基石。

4.6 合理使用人力資源，減輕工作負擔 護理管理者要更新觀念，打破常規(guī)思維模式，改革護理人員的排班模式，真正按照病人的需求安排護理人力資源是降低護理風(fēng)險、提高服務(wù)質(zhì)量的根本［7］。加強高峰時段的人員配置，增加連班及夜班的班次力量，實行雙人雙崗排班模式，不同層次的護理人員適當搭配，發(fā)揮優(yōu)勢互補作用，提高工作效率，減少護理不良事件的發(fā)生。

綜上所述，護理不良事件發(fā)生的主要原因是違反護理核心制度、病人的安全管理不到位、未嚴格執(zhí)行操作規(guī)程、低年資護士的業(yè)務(wù)水平低、臨床經(jīng)驗缺乏，對病人造成直接或間接影響。因此，需要不斷增強護士的安全防范意識、建立健全制度流程、嚴格執(zhí)行核心制度、加強病人的評估及安全宣教、加強護士在職培訓(xùn)、合理使用人力資源，才能減少和規(guī)避護理不良事件的發(fā)生，提高護理質(zhì)量，保證病人安全。

［1］陳月清，潘繼紅，李金柳，等.182例護理不良事件原因分析及對策［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2010，16（16）：2028－2031.

［2］劉小春.微量推注泵使用中不安全因素的分析與安全管理［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2009，15（1）：59－60.

［3］樸桂順，董秀英.護理不安全因素分析與管理對策［J］.現(xiàn)代臨床護理，2008，7（7）：50－52.

［4］陳立蕾，周立.組織事故模式對護理安全管理的啟示［J］.護理學(xué)雜志，2008，23（8）：76－78.

［5］朱鳳溪.臨床護理不良事件分析及對策［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（14）：85－87.

［6］錢萍.加強醫(yī)院風(fēng)險管理的必要性［J］.護理管理雜志，2004，4（6）：17－19.

［7］宋慧娟，劉雪琴，李漓，等.45例護理不良事件原因分析［J］.中國護理管理，2008，8（7）：56－57.