馬彩娟

三踝骨折是一種嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，嚴(yán)重地影響病人的生活質(zhì)量和勞動能力，手術(shù)內(nèi)固定治療已成為大多數(shù)人的共識，恢復(fù)踝穴的穩(wěn)定性是學(xué)者的一致觀點(diǎn)［1］，其術(shù)后的護(hù)理質(zhì)量亦直接影響手術(shù)成敗和遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。我院治療三踝骨折病人，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施合理飲食、應(yīng)用HXY型下肢訓(xùn)練器以及專人協(xié)助功能鍛煉，在骨折后的愈合和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月—2011年1月我院收治的三踝骨折病人60例，均經(jīng)過手法復(fù)位或石膏固定治療失敗，需要實(shí) 施內(nèi)固定治療，其中男3 7例，女2 3例；年齡1 8歲～6 0歲（39.15歲±2.35歲）；致傷原因：跌傷21例，車禍37例，墜落傷1例，砸傷1例。將病人隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組各30例，兩組性別、年齡、骨折分型、致傷因素比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡18歲～60歲，有外傷史，踝部腫脹、疼痛［2］、功能障礙，X線檢查顯示內(nèi)、外、后踝骨折。排除精神病、骨質(zhì)疏松癥、孕婦及金屬過敏者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 病人全部行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。骨折處理順序：首先處理后踝，解剖復(fù)位后用1枚或2枚松質(zhì)螺絲釘固定，然后固定外踝，解剖復(fù)位用解剖鋼板固定，外踝固定后下脛腓關(guān)節(jié)一般可以解剖復(fù)位，最后固定內(nèi)踝，解剖復(fù)位后用松質(zhì)骨螺絲釘固定。術(shù)后常規(guī)中立位石膏固定1周～4周。

1.2.2 護(hù)理方法 對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理：①一般護(hù)理，按麻醉方式進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，監(jiān)測生命體征。②心理護(hù)理，介紹手術(shù)方式與效果，消除恐懼心理。③疼痛護(hù)理，遵醫(yī)囑使用止痛藥。④體位護(hù)理，手術(shù)后用氣墊抬高傷肢以減輕腫脹，給予翻身大小便體位護(hù)理。⑤預(yù)防壓瘡，保持床單位整潔無渣屑，皮膚干燥，做好生活護(hù)理。⑥囑咐病人功能鍛煉，肌肉、關(guān)節(jié)活動。⑦出院指導(dǎo)，堅持功能鍛煉，用藥指導(dǎo)，定期復(fù)查。實(shí)驗(yàn)組在對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，合理飲食、HXY型下肢訓(xùn)練器使用、專人協(xié)助功能鍛煉。①飲食調(diào)護(hù)：骨折早期活血化瘀治療，飲食宜清淡。骨折后期可加以骨頭湯、雞湯、動物肝臟之類，補(bǔ)給更多的維生素、鈣及蛋白質(zhì)以滿足骨痂生長需要。②HXY型下肢訓(xùn)練器使用：術(shù)后4周開始應(yīng)用，每日2次，每次30min，注意儀器操作程序，先調(diào)整支架長度（支架長度與下肢長度相適宜），再調(diào)整活動角度，起始角度不得大于終止角度，保證儀器在正常范圍內(nèi)運(yùn)行。訓(xùn)練時根據(jù)病人的具體情況選用相應(yīng)角度；病人穿戴后進(jìn)行運(yùn)動模式訓(xùn)練，只允許足關(guān)節(jié)進(jìn)行矢狀軸上的活動，充分限制髖關(guān)節(jié)的外展和內(nèi)收、膝關(guān)節(jié)的過伸和足的內(nèi)外翻，以限制異常的運(yùn)動模式，通過反復(fù)訓(xùn)練使正常足關(guān)節(jié)運(yùn)動模式逐漸得到重新建立。③專人協(xié)助功能鍛煉：根據(jù)骨折不同部位及病人耐受程度，采取循序漸進(jìn)方法進(jìn)行。術(shù)后當(dāng)日開始股四頭肌等長收縮。術(shù)后2d～7d，除股四頭肌等長收縮外進(jìn)行髕骨被動活動及踝趾關(guān)節(jié)的伸屈活動，每日3次，每次10min～20min，以減輕腫脹防止關(guān)節(jié)粘連。骨折后2周～3周骨折端較穩(wěn)定、腫脹基本消退，可指導(dǎo)病人進(jìn)行髖、膝主動活動及直腿抬高練習(xí)。骨折后4周～5周去除石膏，對穩(wěn)定性骨折可每日叩足跟10次～20次，也可指導(dǎo)蹬床頭練習(xí)，刺激骨折端，促進(jìn)骨折愈合。骨折后6周～8周開始愈合，可扶雙拐下地不負(fù)重行走，最初下地活動須有護(hù)士攙扶練習(xí)使用拐杖，8周后患肢可少部分負(fù)重，12周～14周骨折基本愈合可步行負(fù)重活動。

1.2.3 踝關(guān)節(jié)活動評價標(biāo)準(zhǔn) ①優(yōu)：日常活動不受限，平路行走無困難，矢狀面運(yùn)動（屈曲和伸展）正?；蜉p度受限（30°），后足運(yùn)動（內(nèi)翻和外翻）正?；蜉p度受限（正常75%～100%）。②良：日?；顒邮芟拗艄?，在不平坦地形行走有困難（如斜坡），矢狀面運(yùn)動（屈曲和伸展）中度受限（15°～29°），后足運(yùn)動（內(nèi)翻和外翻）中度受限（正常25%～75%）。③差：日?；顒訃?yán)重受限需借助拐杖、輪椅，在不平坦地形行走有很大困難，矢狀面運(yùn)動（屈曲和伸展）嚴(yán)重受限（低于15°），后足運(yùn)動（內(nèi)翻和外翻）重度受限（低于正常25%）［3］。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行資料統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組病人術(shù)后骨折愈合時間為38d～51d（40.3d±12.4 d），對照組病人術(shù)后骨折愈合時間為58d～78d（54.7d±14.5 d），兩組骨折愈合時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝4.56，P＜0.01）。兩組術(shù)后8周踝關(guān)節(jié)功能比較，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)良率高于對照組（χ2＝7.26，P＜0.01），具體見表1。

表1 兩組術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能比較 例

3 討論

3.1 飲食調(diào)護(hù)有利于骨折愈合 本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組骨折愈合時間明顯短于對照組。首先骨折愈合需要營養(yǎng)，營養(yǎng)獲取來源飲食，合理飲食有利于骨折愈合。但合理飲食在傳統(tǒng)觀念中存在一定誤區(qū)，認(rèn)為骨折病人多食骨頭湯有利于骨折愈合。但是過早食用骨頭湯并不能促使早期愈合，反而會使骨折愈合時間推遲。究其原因是受損傷后骨的再生主要依靠骨膜、骨髓的作用。而骨膜、骨髓只有在增加骨膠原的條件下，才能更好地發(fā)揮作用。而骨頭湯的成分主要是鈣和磷，骨折后如果攝入大量的鈣和磷，就會使骨質(zhì)內(nèi)無機(jī)質(zhì)成分增高，導(dǎo)致骨質(zhì)內(nèi)有機(jī)質(zhì)與無機(jī)質(zhì)比例失調(diào)，阻礙骨折的早期愈合。所以，骨折病人早期先不要采用骨頭湯進(jìn)行補(bǔ)鈣，要多食用一些能轉(zhuǎn)化為有機(jī)質(zhì)骨膠原的食品，如牛奶、豆制品、瘦肉、新鮮蔬菜和水果；骨折后期可加以骨頭湯、雞湯、動物肝臟之類，以補(bǔ)給更多的維生素A、維生素D、鈣及蛋白質(zhì)以滿足骨痂生長需要，有利于骨折愈合。

3.2 HXY型下肢訓(xùn)練器早期應(yīng)用有利于改善關(guān)節(jié)的功能 本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組踝關(guān)節(jié)功能較對照組活動靈活、關(guān)節(jié)穩(wěn)定。早期功能鍛煉可以促進(jìn)軟骨修復(fù)，為了取得良好的關(guān)節(jié)功能，術(shù)后應(yīng)盡早進(jìn)行非負(fù)重性的活動。HXY型下肢訓(xùn)練器，以持續(xù)被動運(yùn)動理論為基礎(chǔ)，通過模擬人體自然運(yùn)動，激發(fā)了人體的自然復(fù)原力，發(fā)揮組織代謝作用。進(jìn)行下肢關(guān)節(jié)功能恢復(fù)訓(xùn)練，可以增加關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)代謝能力，增加刺激能使間質(zhì)細(xì)胞分化成關(guān)節(jié)軟骨（軟骨再生），而不是纖維組織或骨組織，從而加速軟骨及其周圍組織愈合，消除關(guān)節(jié)粘連，明顯促進(jìn)踝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。

3.3 個體化功能鍛煉對病人骨折愈合的影響 及時有效的功能鍛煉亦有助于消除腫脹，促進(jìn)骨折愈合，促進(jìn)下肢血液回流，防止深靜脈血栓形成、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、組織粘連、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥的發(fā)生。加強(qiáng)功能鍛煉和盡早活動，能促進(jìn)骨對鈣的吸收利用，加速斷骨的愈合。功能鍛煉過程中，肌肉力、重力和壓板力均可傳遞到骨折斷面，使斷面獲得有利于愈合的應(yīng)力刺激。骨折端受肌肉收縮、體位及負(fù)重等影響，經(jīng)常受到力的刺激，包括垂直壓應(yīng)力、剪力及旋轉(zhuǎn)應(yīng)力。壓應(yīng)力使骨折斷端間隙縮小，刺激成骨。實(shí)驗(yàn)組在術(shù)后早期應(yīng)用HXY型下肢訓(xùn)練器，有專人負(fù)責(zé)，實(shí)施個體化功能鍛煉，適當(dāng)負(fù)重能增加病人骨折端斷壓應(yīng)力促進(jìn)骨折愈合。對照組實(shí)施的功能段練，鍛煉方法、持續(xù)時間不規(guī)范，或因功能鍛煉時導(dǎo)致的疼痛使病人對康復(fù)鍛煉產(chǎn)生恐懼，造成術(shù)后康復(fù)困難而影響治療效果，缺乏肌肉收縮“泵”的作用［4］，導(dǎo)致靜脈回流不暢，靜脈回流不暢意味著局部血液循環(huán)不暢，干擾正常的骨折愈合過程，即使動脈血液充足也可以造成骨折不愈合。而實(shí)驗(yàn)組有專人對病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，給予病人主動和被動運(yùn)動，促進(jìn)局部血液循環(huán)，促進(jìn)代謝，促進(jìn)創(chuàng)傷修復(fù)和增強(qiáng)抗病能力。結(jié)果顯示應(yīng)用HXY型下肢訓(xùn)練器及時有效的功能鍛煉能夠明顯縮短骨折愈合時間。

針對三踝骨折內(nèi)固定術(shù)后病人，在重視骨折的復(fù)位、固定愈合的同時，通過飲食干預(yù)、早期使用下肢訓(xùn)練器及功能鍛煉，不僅促進(jìn)骨折愈合，改善和增強(qiáng)局部血液循環(huán)，增強(qiáng)肌肉力量［5］，更重要的是可以糾正骨折殘余移位，加速患肢功能恢復(fù)，使病人早日回歸社會，恢復(fù)正常工作和生活。

［1］苗衛(wèi)東，曹湘豫，張韶民，等.踝關(guān)節(jié)骨折126例診治體會［J］.臨床骨科雜志，2004，7（3）：328－329.

［2］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：817－818.

［3］王學(xué)謙，婁思權(quán)，侯筱魁，等.創(chuàng)傷骨科學(xué)［M］.天津：天津科技翻譯出版公司，2007：2301－2302.

［4］林子琴，梁繼娟，鄭文靜.心臟瓣膜置換術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的影響分析［J］.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2005，4（5）：21－22.

［5］李靖.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)模式對骨折病人骨折愈合及功能恢復(fù)的影響［J］.護(hù)理研究，2011，25（8B）：2198－2199.