羅霄云

惡性胸腔積液是惡性腫瘤常見的并發(fā)癥之一，常提示預(yù)后不佳或失去手術(shù)治療時(shí)機(jī)，進(jìn)展迅速，大量胸腔積液出現(xiàn)咳嗽，氣急，呼吸困難，極為痛苦，影響患者呼吸、循環(huán)，危機(jī)生命。因此，有效控制胸腔積液對(duì)減輕患者癥狀，延長生存期，提高生活質(zhì)量有其重要意義。我科自2008年8月至2013年1月收治的64例惡性胸腔積液采用沙培林(A群溶血性鏈球菌凍干粉)和沙培林與順鉑聯(lián)合進(jìn)行胸腔注射治療并進(jìn)行對(duì)比觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 64例患者均經(jīng)病理學(xué)證實(shí)為惡性胸腔積液，隨機(jī)分為兩組，單用沙培林進(jìn)行胸腔注射為治療組，沙培林和順鉑聯(lián)合胸腔注射為對(duì)照組。治療組32例患者，其中男19例，女13例，年齡在30～76歲，平均年齡53歲。肺腺癌8例，肺鱗癌7例，小細(xì)胞肺癌5例，胸膜間皮瘤2例，乳腺癌3例，卵巢癌2例，淋巴瘤2例，其他腫瘤3例；對(duì)照組32例，其中男17例，女15例，年齡在28～80歲，平均年齡54歲。肺鱗癌9例，肺腺癌6例，小細(xì)胞肺癌6例，胸膜間皮瘤，1例，乳腺癌2例，卵巢癌2例，淋巴瘤1例，其他腫瘤5例。所有入組病例Karnofsky評(píng)分60分以上，預(yù)計(jì)生存期＞2個(gè)月，血常規(guī)和肝腎功能基本正常，簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者均在B超引導(dǎo)下留置中心靜脈導(dǎo)管充分引流，經(jīng)B超證實(shí)胸腔積液基本排凈后，由留置導(dǎo)管向胸腔內(nèi)注入藥物。治療組：將生理鹽水20 ml+沙培林5KE+2%利多卡因5 ml充分混合后胸腔內(nèi)注射；對(duì)照組：先向胸腔注入地塞米松10 mg，再將生理鹽水20 ml+沙培林5KE充分混合，生理鹽水20 ml+順鉑20 mg+2%利多卡因5 ml充分混合后分別注入胸腔。注入藥物后封閉中心靜脈導(dǎo)管，2 h內(nèi)囑患者每15 min變換體位，以便藥物分布均勻，充分與胸膜接觸。1周后復(fù)查胸部CT或B超，必要時(shí)重復(fù)應(yīng)用。

1.3 觀察方法 治療期間定期進(jìn)行胸部B超或CT檢查，了解胸腔積液量的變化。治療前后進(jìn)行外周血、T細(xì)胞亞群、免疫球蛋白、肝腎功能等檢查，觀察患者生命體征及生活質(zhì)量變化，包括精神、食欲、睡眠、體力等變化。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照WHO關(guān)于惡性胸腔積液療效判定標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解(CR)：治療后胸腔積液完全消失并維持4周以上；部分緩解(PR)：治療后胸腔積液減少50%以上并維持4周以上；穩(wěn)定(NC)：治療后胸腔積液減少不足50%或增加小于25%；進(jìn)展(PD)：治療后胸腔積液增加25%以上或患者死亡?？傆行?RR)=(CR例數(shù)+PR例數(shù))÷總例數(shù)×100%。

1.5 毒副反應(yīng)分級(jí)參照WHO化療藥毒性反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為0～4度。

1.6 安全性評(píng)價(jià) 按與藥物有關(guān)、很可能有關(guān)、可能有關(guān)、可能無關(guān)和無關(guān)5級(jí)評(píng)定。前三者合計(jì)為毒副反應(yīng)，據(jù)此計(jì)算毒副反應(yīng)發(fā)生率。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 64例患者治療組32例，其中CR 9例，PR 17例，NC 3例，PD 3例，RR 81.25%；對(duì)照組32例，其中CR 8例，PR 19例，NC 3例，PD 2例，RR 84.38%；治療組與對(duì)照組相比差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。在生活質(zhì)量方面：治療組70%以上患者治療后精神、食欲、睡眠、體力等得到改善。對(duì)照組：全身乏力、精神差、食欲下降等臨床癥狀恢復(fù)慢，心理壓力增大，并觀察到60%患者甚至出現(xiàn)焦慮、抑郁狀態(tài)。詳見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較(n，%)

2.2 毒副反應(yīng) 治療組毒副反應(yīng)輕微，主要為經(jīng)對(duì)癥處理可以緩解的輕度發(fā)熱6例，體溫在37.4℃ ～38.5℃，胸痛7例(Ⅰ-Ⅱ級(jí))，血壓升高3例(Ⅰ-Ⅱ級(jí))，未見明顯消化道反應(yīng)(惡心、嘔吐、腹痛)、骨髓抑制(白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板減少)、肝腎功能異常(ALT、AST、Cr、BUN)及心臟或神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)。對(duì)照組：發(fā)熱12例(其中39℃以上者4例)，胸痛15例(Ⅰ-Ⅲ級(jí))，血壓升高10例(Ⅰ-Ⅲ級(jí))，消化道反應(yīng)18例(I-III級(jí))，骨髓抑制8例(Ⅰ-Ⅱ級(jí))，肝腎功能異常3例(Ⅰ級(jí))，心律失常2例(Ⅰ級(jí))。兩組毒副反應(yīng)發(fā)生率相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組毒副反應(yīng)比較

3 討論

惡性胸腔積液(malignant pleural effusions)由惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移或原發(fā)于胸膜的惡性腫瘤所致，是晚期惡性腫瘤的常見并發(fā)癥，常提示預(yù)后不良［1］。由于惡性胸腔積液增長迅速，常導(dǎo)致局部壓迫癥狀明顯，如咳嗽氣急、呼吸困難、胸痛等，嚴(yán)重者可呼吸、循環(huán)衰竭死亡。影像或超聲學(xué)檢查有助于診斷。惡性胸腔積液外觀多為血性或黃色渾濁狀，抽液后生長迅速，為緩解癥狀須反復(fù)抽液，不僅給患者增加痛苦，也可迅速丟失大量蛋白，使患者體質(zhì)快速耗竭。因此，積極控制惡性胸腔積液對(duì)于改善患者生存質(zhì)量，延長生存時(shí)間具有重要意義。胸腔藥物灌注治療是通過胸腔穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流，待胸水引流相對(duì)干凈后再給予胸腔內(nèi)藥物灌注，使胸膜的臟壁層產(chǎn)生化學(xué)性炎癥，導(dǎo)致臟壁層胸膜粘連，漿膜腔固定、閉鎖，從根源上遏制胸腔積液生長，緩解臨床癥狀，已成為目前臨床上廣泛應(yīng)用的手段之一［2］，也是目前治療惡性胸腔積液最有效的方法［3］。

順鉑作為常用的金屬鉑類抗腫瘤藥物，具有廣譜、高效、滲透性強(qiáng)的特點(diǎn)，在胸腔內(nèi)的濃度高峰值和濃度時(shí)間曲線下面積可達(dá)血漿的10～20倍，腔內(nèi)灌注治療惡性胸腔積液有效率為50%左右。但是，化療藥物具有骨髓抑制、消化道反應(yīng)、腎毒性和神經(jīng)毒性等毒副反應(yīng)，臨床應(yīng)用有一定程度的限制性。所以，高效低毒的生物免疫調(diào)節(jié)劑在治療惡性胸腔積液方面具有較好的應(yīng)用前景［4，5］。

沙培林為β-溶血性鏈球菌高效低毒菌株SIP1722經(jīng)青霉素等處理制成的一種生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑，具有直接殺傷腫瘤細(xì)胞和激活宿主細(xì)胞免疫功能的作用［6］，局部注射后與腫瘤細(xì)胞接觸，不可逆的阻斷RNA反向轉(zhuǎn)錄酶，同時(shí)誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及NK細(xì)胞等效應(yīng)細(xì)胞，發(fā)揮抗癌作用，并刺激胸膜產(chǎn)生大量纖維蛋白滲出，使胸膜纖維化，發(fā)生粘連，抑制胸水生成。

目前的臨床研究和實(shí)踐均已證實(shí)了順鉑和沙培林都是符合胸腔灌注治療惡性胸腔積液的藥物，遺憾的是，本研究未發(fā)現(xiàn)二者聯(lián)合應(yīng)用有明顯的協(xié)同作用，反而增加了二者的毒副作用，雖然本研究的樣本比較小，但臨床上所發(fā)現(xiàn)的情況不容忽視。總之：沙培林和順鉑聯(lián)合胸腔內(nèi)注射治療惡性胸腔積液與單用沙培林相比療效相當(dāng)。單用沙培林胸腔注射治療惡性胸腔積液安全有效，毒副作用小，局部刺激輕微，患者耐受性好，緩解期長，生活質(zhì)量相對(duì)高，降低醫(yī)療費(fèi)用，值得臨床廣泛應(yīng)用。

［1］ 謝燦茂．惡性胸腔積液//劉又寧 王辰康健等主編呼吸內(nèi)科學(xué)高級(jí)教程．北京：人民軍醫(yī)出版社2010：436-442．

［2］ 駱明蓮，程宏文．鴉膽子油乳劑緩緩順鉑治療惡性胸腔積液臨床觀察．中國基層醫(yī)藥，2011，18(3)：293-294．

［3］ 廖美琳．肺癌現(xiàn)代治療學(xué)．上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1998：322-333.

［4］ 萬莉，何耿勁．銅綠假單胞菌注射液治療惡性胸腔積液的臨床觀察．臨床肺科雜志，2013，18(3)：401-402．

［5］ 董同章．中心靜脈導(dǎo)管置管聯(lián)合胸腔內(nèi)化療治療惡性胸水21例療效觀察臨床肺科雜志，2012，17(2)：364-364．

［6］ 林志彬，章國良．免疫增強(qiáng)藥//陳新謙，金有豫，湯光．新編藥物學(xué)第17版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：704-720．