董惠蘭，陳巧珍，楊 萍

(甘肅省莊浪縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，莊浪 744699)

隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的提升，國內(nèi)的臨床剖宮產(chǎn)率不斷增加［1］。雖然剖宮產(chǎn)能避免陰道分娩的圍生期缺氧及產(chǎn)傷等風險，但其風險仍然不能被忽視，產(chǎn)后出血是剖宮產(chǎn)術(shù)最常見的并發(fā)癥，居我國產(chǎn)婦死亡原因之首［2］。產(chǎn)后出血導(dǎo)致休克較重、持續(xù)時間較長者，即使獲救，仍有可能發(fā)生嚴重的垂體前葉功能減退(席漢綜合征)后遺癥，故應(yīng)特別重視［3］。剖宮產(chǎn)術(shù)后尿潴留亦是產(chǎn)科常見的并發(fā)癥，處理不當會影響子宮收縮，造成產(chǎn)后大出血及泌尿系感染［4］。因此及時處理各種原因所致剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后出血及術(shù)后尿潴留是產(chǎn)科醫(yī)護人員工作重點。我院對168例剖宮產(chǎn)中具有術(shù)中出血或術(shù)后尿潴留可能的產(chǎn)婦應(yīng)用米索前列醇聯(lián)合縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血、產(chǎn)后尿潴留，取得了滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2012年1月至2013年1月在我院行剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦168例隨機分為研究組和對照組，各84例。納入產(chǎn)婦均有子宮收縮力欠佳、產(chǎn)前出血的手術(shù)指征。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周、產(chǎn)次、體質(zhì)量差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般情況比較

1.2 方法 兩組產(chǎn)婦均采用連續(xù)硬膜外麻醉聯(lián)合腰麻，并實施常規(guī)經(jīng)腹子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。研究組在手術(shù)娩出胎兒后，用第一把血管鉗鉗夾臍帶，立即宮壁注射縮宮素20 U(馬鞍山豐原制藥有限公司10 U/ml)，同時舌下含服米索前列醇1片(北京紫竹藥業(yè)有限公司0.2 mg/片)。子宮收縮變硬、變小后逐層縫合，關(guān)腹。對照組在胎兒取出后宮壁注射縮宮素20 U。

1.3 觀察指標 觀察產(chǎn)婦生命體征情況及一般情況，包括意識狀態(tài)、皮膚顏色、血壓、脈搏、呼吸、及尿量。若出現(xiàn)面色蒼白，出冷汗，脈細數(shù)，呼吸急速，血壓下降，子宮收縮欠佳均考慮有陰道出血情況?；蛘吒淖凅w位時收縮壓下降＞10 mmHg、脈率增加＞20次/min，提示血容量丟失20% ～25%［5］。胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量＞500 ml為產(chǎn)后出血。產(chǎn)后觀察膀胱充盈情況，若出現(xiàn)子宮偏向一側(cè)或?qū)m底升高、恥骨聯(lián)合上方正中有囊性腫物、按壓后腹脹難受、患者自感有尿意、拔出導(dǎo)尿管6～8 h不能自解者均為產(chǎn)后尿潴留可能。拔除導(dǎo)尿管后6～8 h膀胱漲滿，尿量達300 ml而不能自行排尿者為產(chǎn)后尿潴留。

1.4 出血量計算方法 采用容積法、面積法及稱重法。術(shù)中破膜吸盡羊水記錄吸引瓶內(nèi)的出血量，術(shù)中所用紗布(15 cm×15 cm)按照浸透不滴血為15 ml計算，術(shù)后24 h出血量用醫(yī)用紙墊收集后稱重計算失血量，按照1.05 g(血液密度:1.05 g/ml)相當于1 ml計算。

1.5 術(shù)后尿潴留處理方法 產(chǎn)后4 h鼓勵產(chǎn)婦及時排尿。如出現(xiàn)排尿困難，應(yīng)鼓勵產(chǎn)婦坐起排尿，用熱水熏洗外陰，用溫開水沖洗尿道外口周圍誘導(dǎo)排尿。也可用針灸方法促其排尿，必要時導(dǎo)尿或藥物治療。

1.6 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用軟件SPSS 13.0進行處理分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05或P＜0.01為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)后出血情況比較 兩組術(shù)中出血量無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。對照組術(shù)后2 h出血量(術(shù)中出血量未計)和產(chǎn)后24 h出血量明顯多于研究組(P＜0.01)。研究組產(chǎn)后大出血發(fā)生率為1.04%，對照組為8.33%，研究組產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯低于對照組(P＜0.01)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血情況比較

2.2 兩組產(chǎn)后尿潴留情況比較 研究組有5例發(fā)生產(chǎn)后尿潴留(5.95%)，對照組 14例(16.67%)，研究組產(chǎn)后尿潴留例數(shù)少于對照組(P＜0.05)，研究組產(chǎn)后首次排尿≤4 h人數(shù)明顯多于對照組(P＜0.01)。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦排尿情況比較

2.3 應(yīng)用米索前列醇的副作用 米索前列醇常規(guī)用量每次0.2～0.6 mg，本研究組中未發(fā)現(xiàn)其他不良反應(yīng)。使用中兩組產(chǎn)婦血壓、心率及血氧飽和度的變化比較，用藥前后無明顯變化(P＞0.05)。見表4。

表4 研究組用藥前后一般情況比較

3 討論

產(chǎn)后出血是剖宮產(chǎn)術(shù)后的主要并發(fā)癥。產(chǎn)后2 h的出血量占產(chǎn)后24 h內(nèi)累計出血量的75%，是防治產(chǎn)后出血的關(guān)鍵期。在產(chǎn)后出血的四大病因中，子宮收縮乏力性出血占首位，發(fā)生率為50% ～70%。因此預(yù)防產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于加強子宮收縮力，常用藥物有縮宮素、麥角新堿和前列腺素類。目前縮宮藥物最常用的是縮宮素，其有價格便宜、使用方便的優(yōu)點，但存在較大的個體差異［6］。臨床研究表明，縮宮素的半衰期僅為3～4 min，當受點飽和后增加縮宮素劑量也不能再繼續(xù)引起子宮收縮，用量超過40 U繼續(xù)使用效果不明顯［7］。另有研究證明縮宮素短時間內(nèi)快速大劑量進入體內(nèi)可產(chǎn)生一過性低血壓及抗利尿作用 ，引起產(chǎn)后尿潴留。而米索前列醇口服吸收好、起效快，半衰期較縮宮素長。該藥不僅直接作用于子宮平滑肌的收縮蛋白，強有力地使子宮收縮，促進子宮創(chuàng)面血竇關(guān)閉，還可使縮宮素受體上調(diào)，加強了縮宮素的作用，二者聯(lián)合應(yīng)用，在最佳藥效時間上具有互補性，可維持子宮處于較長時間的收縮狀態(tài)。本研究組結(jié)果顯示剖宮產(chǎn)術(shù)中采用米索前列醇聯(lián)合縮宮素用藥術(shù)后2 h平均出血量明顯低于縮宮素組(P＜0.05)，發(fā)現(xiàn)米索前列醇促宮縮止血效果優(yōu)于單用縮宮素，在術(shù)后較長時間內(nèi)維持宮縮效果較好。本研究的病例均有產(chǎn)后出血的高危因素，研究組產(chǎn)后出血的發(fā)生率及產(chǎn)后24 h出血量均明顯低于對照組(P＜0.01)，提示米索前列醇聯(lián)合縮宮素在預(yù)防產(chǎn)后出血傾向的剖宮產(chǎn)術(shù)后出血具有良好的效果。

產(chǎn)后尿潴留是產(chǎn)后常見并發(fā)癥之一，由于產(chǎn)程過長，先露壓迫膀胱黏膜水腫，感受功能失調(diào)，排尿反射不能進行，或手術(shù)損傷性疼痛刺激尿道括約肌發(fā)生痙攣，而影響排尿反射，導(dǎo)致產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生。米索前列醇有興奮膀胱平滑肌的作用，可使其收縮，引起排尿，縮短尿潴留時間，減少尿道損傷和尿道感染的發(fā)生［9］。據(jù)文獻報道［10］，低劑量前列腺素E有加強膀胱逼尿肌收縮和松弛尿道周圍平滑肌的作用。米索前列醇為合成的前列腺素E1的衍生物，可促進膀胱逼尿肌收縮，松弛尿道周圍平滑肌，降低尿道阻力，促進排尿，治療產(chǎn)后尿潴留。從本研究看，研究組發(fā)生產(chǎn)后尿潴留例數(shù)較少(P＜0.05)，且產(chǎn)后首次排尿時間較短。

本研究組用藥前后未發(fā)現(xiàn)其他不良反應(yīng)，同時血壓、心率及血氧飽和度無明顯變化。說明用藥不影響血壓，不增加產(chǎn)婦心血管系統(tǒng)的負荷，用于前置胎盤、妊娠期高血壓疾病等高危產(chǎn)婦安全有效。

總之，米索前列醇聯(lián)合應(yīng)用縮宮素對預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血和產(chǎn)后尿潴留，特別是出血高危因素的病例，效果明顯，安全性高，幾乎無不良反應(yīng)，給藥方便，值得推廣。

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