李鳳玲，趙海霞

(甘肅省平?jīng)鍪徐o寧城關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，平?jīng)?743400)

隨著醫(yī)療水平的逐漸提高，近年來(lái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大力提倡降低剖宮產(chǎn)率，提高自然分娩率。但在自然分娩過(guò)程中，頭位第一胎會(huì)陰自然裂傷與人工切開(kāi)可能性高，一些醫(yī)院甚至將會(huì)陰切開(kāi)作為自然分娩中的一項(xiàng)常規(guī)手術(shù)操作，致使會(huì)陰切開(kāi)率高達(dá)90%［1］。產(chǎn)后傷口的愈合情況對(duì)產(chǎn)婦的生活影響意義重大，我院近年來(lái)收集的臨床資料充分顯示分娩過(guò)程中會(huì)陰自然裂傷在產(chǎn)后1～3 d傷口的腫痛情況較人工切開(kāi)輕，且Ⅰ期傷口愈合率亦高于人工切開(kāi)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2013年6月來(lái)我院經(jīng)陰道自然分娩中會(huì)陰自然裂傷的產(chǎn)婦150例為觀察組，會(huì)陰人工切開(kāi)的150例產(chǎn)婦為對(duì)照組。兩組產(chǎn)婦年齡20～32歲，孕周37～42周，胎兒均胎先露頭位，通過(guò)篩選的300例產(chǎn)婦經(jīng)檢查均無(wú)會(huì)陰疾病及其他病史，一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組分娩方法 產(chǎn)婦經(jīng)陰道自然分娩，當(dāng)胎頭開(kāi)始撥露時(shí)，按常規(guī)會(huì)陰沖洗、消毒鋪巾。助產(chǎn)者立于產(chǎn)婦右側(cè)，右手魚(yú)際肌輕按胎頭枕部，讓胎頭俯屈;右手四指(除拇指外)伸入陰道后壁會(huì)陰聯(lián)合處，指腹用力向外、向下擴(kuò)張，宮縮間歇時(shí)停止。當(dāng)胎頭即將娩出、前囟露出時(shí)，助產(chǎn)者右手的大魚(yú)際肌及手掌按壓于產(chǎn)婦會(huì)陰體的中心處，露出距會(huì)陰后聯(lián)合邊緣約0.5 cm，以便于觀察產(chǎn)婦的用力情況，助產(chǎn)者根據(jù)產(chǎn)婦用力大小適時(shí)掌握按壓力度。當(dāng)胎頭著冠后，助產(chǎn)者以左手拇指、食指分別輕撥胎頭雙側(cè)，隨著胎頭的娩出，左手拇指和食指將產(chǎn)婦的小陰唇輕剝向下推，右手保護(hù)會(huì)陰，防止裂傷。會(huì)陰裂傷結(jié)局有四種［2］:①會(huì)陰完整;②會(huì)陰Ⅰ度裂傷，指會(huì)陰部的皮膚及陰道口黏膜裂傷，未達(dá)肌層，出血不多，較多見(jiàn);③會(huì)陰Ⅱ度裂傷，指會(huì)陰黏膜肌肉裂傷，累及陰道后壁的黏膜，甚至陰道后壁兩側(cè)溝向上撕裂不規(guī)則，解剖結(jié)構(gòu)不清，但肛門括約肌保持完整，一般出血較多;④會(huì)陰Ⅲ度裂傷，指會(huì)陰皮膚、黏膜、會(huì)陰體、肛門括約肌均完全裂傷，多伴有直腸壁裂傷，一般不易發(fā)生。

1.2.2 對(duì)照組分娩方法 會(huì)陰切開(kāi)術(shù)有三種:右側(cè)切、正中切、左側(cè)切，我院多采用左側(cè)切。會(huì)陰切開(kāi)術(shù)的指征:宮縮乏力;第二產(chǎn)程延長(zhǎng);會(huì)陰過(guò)緊過(guò)長(zhǎng);胎兒過(guò)大;會(huì)陰因水腫而堅(jiān)硬;瘢痕彈性差;估計(jì)分娩過(guò)程中嚴(yán)重會(huì)陰裂傷不可避免;母兒有病理情況，需短時(shí)間結(jié)束分娩者(胎兒宮內(nèi)窘迫、妊高癥、早產(chǎn)兒預(yù)防顱內(nèi)出血、巨大兒等)。會(huì)陰切開(kāi)術(shù)前需麻醉，會(huì)陰部神經(jīng)局部浸潤(rùn)麻醉生效后(有時(shí)不用麻醉，胎頭壓迫時(shí)會(huì)陰處于麻木狀態(tài))，術(shù)者于宮縮時(shí)用左手食、中兩指伸入陰道內(nèi)，撐起左側(cè)陰道壁，右手用鈍頭直剪自會(huì)陰后聯(lián)合中線向左側(cè)45°(會(huì)陰高度膨隆時(shí)為60°～70°)，剪開(kāi)會(huì)陰長(zhǎng)約4～5 cm，切開(kāi)后用紗布?jí)浩戎寡?/p>

1.2.3 會(huì)陰裂傷與切開(kāi)的縫合 不論是自然裂傷還是人工切開(kāi)，都按解剖層次逐層縫合，目的是盡量恢復(fù)原來(lái)的解剖結(jié)構(gòu)，保證生理功能不受影響?？p合的效果要達(dá)到解剖層次對(duì)位嚴(yán)密，止血徹底，不留死腔，縫合線松緊適宜以保證血運(yùn)良好，預(yù)防感染。我院采取傳統(tǒng)的方法分層次縫合，用0/2可吸收線由里向外間斷縫合陰道黏膜下組織至陰道口，對(duì)齊處女膜緣，第一針在傷口端以上0.5 cm處，以防漏縫退縮的小動(dòng)脈斷端，引起陰道血腫，然后用同號(hào)線縫合肌層及皮下組織，用4號(hào)絲線間斷縫合皮膚。

1.3 產(chǎn)婦會(huì)陰傷口愈合評(píng)估 從產(chǎn)后3～5 d開(kāi)始觀察會(huì)陰傷口愈合情況。Ⅰ期愈合:傷口對(duì)位平整，無(wú)紅腫熱痛及異常分泌物;Ⅱ期愈合:傷口對(duì)位平整，針眼周圍紅，自覺(jué)傷口周圍疼痛，有硬結(jié)節(jié)及壓痛;Ⅲ期愈合:傷口處明顯紅腫，產(chǎn)婦自覺(jué)灼痛，并有膿性分泌物，甚至傷口裂開(kāi)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05或P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組產(chǎn)后1～3 d傷口紅腫疼痛明顯輕于對(duì)照組。觀察組Ⅰ期愈合144例，傷口感染1例，Ⅰ期愈合率96%;對(duì)照組Ⅰ期愈合114例，傷口感染9例，Ⅰ期愈合率76%。兩組傷口詳細(xì)愈合情況比較，見(jiàn)表1。結(jié)果顯示，觀察組傷口Ⅰ期愈合率明顯高于對(duì)照組，兩組產(chǎn)后傷口愈合情況比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表1 觀察組與對(duì)照組傷口愈合情況［n(%)］

3 討論

由本文觀察結(jié)果可見(jiàn)，自然分娩中會(huì)陰自然裂傷的傷口腫痛輕于會(huì)陰切開(kāi)組，傷口愈合率明顯高于會(huì)陰切開(kāi)組。因會(huì)陰自然裂傷是肌纖維、神經(jīng)、血管分離，所以神經(jīng)、血管、肌纖維損傷較少，出血少，疼痛輕，感染幾率小，愈合率高。鑒于會(huì)陰傷口的腫痛與感染直接影響產(chǎn)婦的身心健康與母乳喂養(yǎng) ，在自然分娩中需正確評(píng)估產(chǎn)婦會(huì)陰條件，限制會(huì)陰切開(kāi)，減少疼痛，增加舒適感，促進(jìn)產(chǎn)后產(chǎn)婦的機(jī)體快速修復(fù)。據(jù)研究報(bào)道，進(jìn)行會(huì)陰人工切開(kāi)的產(chǎn)婦，產(chǎn)后3～6個(gè)月小便失禁的發(fā)生率高于完整者，且不能最大限度的預(yù)防產(chǎn)后3個(gè)月泌尿道感染癥狀，會(huì)陰切開(kāi)的疼痛程度高于會(huì)陰裂傷，產(chǎn)后的性生活也受到影響［4］。亦有研究表明，會(huì)陰側(cè)切未顯示出對(duì)會(huì)陰嚴(yán)重裂傷的保護(hù)性、加快產(chǎn)程進(jìn)展及新生兒評(píng)分的優(yōu)越性［5］。所以對(duì)經(jīng)陰道分娩者要嚴(yán)格掌握會(huì)陰切開(kāi)指征，大力提倡限制會(huì)陰切開(kāi)，保持會(huì)陰解剖結(jié)構(gòu)完整，功能正常，才能最大限度的有利于母乳喂養(yǎng)與產(chǎn)后康復(fù)，這與產(chǎn)科工作中精湛的接生技術(shù)和高度的責(zé)任心亦不可分割。

［1］孔 欣，郭培奮.經(jīng)陰道頭位分娩中倡導(dǎo)限制會(huì)陰切開(kāi)［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2012，28(2):117-120.

［2］雷春榮.會(huì)陰自然裂傷與會(huì)陰切開(kāi)傷口預(yù)后觀察［J］.中國(guó)婦幼保健，2013，28(6):1047-1048.

［3］張麗芳，楊慧玲.會(huì)陰側(cè)切術(shù)的護(hù)理體會(huì)［J］.包頭醫(yī)學(xué)，2004，28(3):42-43.

［4］夏恩蘭，劉穎玲.對(duì)會(huì)陰切開(kāi)術(shù)預(yù)防盆底損傷的評(píng)價(jià)［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，1988，23(6):373.

［5］李 梅，鄭 昕，周建英，等.改變會(huì)陰側(cè)切角度對(duì)預(yù)后的影響［J］.中國(guó)婦幼保健，2008，23(8):1157-1158.