陳慧娟，王磊，張錦明

以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(problem-based learning,PBL)是1969年由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Howard Barrows創(chuàng)立的，與傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式，即“以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)法(lecture based learing,LBL)”相比，在設(shè)計(jì)理念、評(píng)價(jià)體系、實(shí)施方式、教學(xué)效果等方面均有著根本區(qū)別[1]。研究表明，PBL在培養(yǎng)學(xué)生的問(wèn)題解決能力、自主學(xué)習(xí)能力、創(chuàng)造性思維、推理能力、臨床思維能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)能力、表達(dá)溝通能力等方面，與傳統(tǒng)LBL相比有明顯優(yōu)勢(shì)[2]。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2010、2011學(xué)年在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一臨床醫(yī)院康復(fù)科實(shí)習(xí)的康復(fù)治療專(zhuān)業(yè)本科實(shí)習(xí)生63名。2011學(xué)年32名實(shí)習(xí)生為實(shí)驗(yàn)組，其中男生7人，女生25人；2010學(xué)年31名實(shí)習(xí)生為對(duì)照組，其中男生13人，女生18人。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組 采用PBL，即以提出問(wèn)題、建立假設(shè)、論證假設(shè)、收集資料、小組總結(jié)五個(gè)階段代替由老師單方面講授。在講授某疾病理論知識(shí)之前(提前1周)，提出與該疾病相關(guān)的問(wèn)題。將學(xué)生隨機(jī)分成3～4人一組，每小組均經(jīng)過(guò)以下步驟：①將患者的一般情況告知學(xué)生，如患者主訴、診斷、臨床診治經(jīng)過(guò)、并發(fā)癥、患者的職業(yè)、患者的精神狀態(tài)等，使學(xué)生對(duì)患者的病情有初步印象；②讓學(xué)生圍繞患者討論，形成以若干問(wèn)題組成的詢(xún)問(wèn)病史和體格檢查方案，如患者的康復(fù)目標(biāo)是什么，患者現(xiàn)存在什么功能障礙(運(yùn)動(dòng)功能、語(yǔ)言、日常生活能力、認(rèn)知功能)，先檢查肌張力還是關(guān)節(jié)活動(dòng)度等，討論時(shí)帶教教師巡視參與，誘導(dǎo)討論的深入，鼓勵(lì)學(xué)生積極提出新的問(wèn)題；③根據(jù)方案進(jìn)行病史采集和體格檢查；④組織學(xué)生對(duì)問(wèn)診和體格檢查所獲得的信息加以分析，綜合評(píng)定患者的功能情況，幫助患者確定長(zhǎng)期康復(fù)目標(biāo)，并找出患者現(xiàn)存的主要問(wèn)題，制定相應(yīng)的康復(fù)治療方案。在各組形成自己的治療方案后，由帶教教師總結(jié)知識(shí)點(diǎn)及應(yīng)采用的治療技術(shù)、治療時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題，并對(duì)各組遇到的疑難問(wèn)題進(jìn)行解答，指導(dǎo)學(xué)生掌握正確的學(xué)習(xí)方法和學(xué)習(xí)要點(diǎn)，指出不足之處，提出改進(jìn)意見(jiàn)。

1.2.2 對(duì)照組 采用以教師講授為主的傳統(tǒng)教學(xué)模式。教師先簡(jiǎn)單介紹本次理論課所要學(xué)習(xí)的內(nèi)容，然后講述疾病概述、解剖、康復(fù)評(píng)定、康復(fù)治療、康復(fù)中會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題、康復(fù)教育。學(xué)生參與以課后提問(wèn)為主，但學(xué)生沒(méi)有準(zhǔn)備，多數(shù)提不出問(wèn)題。

1.3 教學(xué)評(píng)價(jià)方法

1.3.1 考試成績(jī) 實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)，兩組均參加理論考試和操作技能考試，從康復(fù)科題庫(kù)中調(diào)題，難度系數(shù)基本一致。理論考試實(shí)行閉卷形式考核，包括選擇題、簡(jiǎn)答題、問(wèn)答題和病例分析題，總分100分。操作技能考試包括對(duì)患者的功能障礙進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)存在問(wèn)題制定相應(yīng)的康復(fù)治療方案并示范操作要領(lǐng)，總分100分。操作考試由2名帶教老師同時(shí)打分，互不討論打分結(jié)果，取平均分。

1.3.2 問(wèn)卷調(diào)查 實(shí)習(xí)考試結(jié)束后，發(fā)放自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷[3]，內(nèi)容包括對(duì)康復(fù)治療的認(rèn)識(shí)、牢固掌握專(zhuān)業(yè)知識(shí)、解決實(shí)際問(wèn)題能力、相關(guān)學(xué)科知識(shí)的聯(lián)想(橫向比較)、康復(fù)知識(shí)的深度需求(縱向比較)5方面[4]，總分100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以(±s)表示，樣本均數(shù)服從正態(tài)分布，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組操作成績(jī)及理論成績(jī)均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。發(fā)放問(wèn)卷63份，回收有效問(wèn)卷63份，全部納入統(tǒng)計(jì)。實(shí)驗(yàn)組問(wèn)卷總分(84.5±4.9)，優(yōu)于對(duì)照組(74.2±4.74)，t=8.43,P＜0.01。各分項(xiàng)評(píng)分見(jiàn)表2。

表1 兩組考試成績(jī)比較

表2 實(shí)習(xí)生對(duì)臨床實(shí)習(xí)情況的評(píng)價(jià)

3 討論

PBL強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，主動(dòng)獲取知識(shí)，培養(yǎng)學(xué)生在實(shí)際工作中必不可少的能力和技巧，包括分析問(wèn)題與解決問(wèn)題能力、團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)協(xié)作能力、邏輯推理能力、文獻(xiàn)檢索和評(píng)價(jià)能力、自我學(xué)習(xí)能力、臨床思維能力，以及與他人共享、溝通表達(dá)技巧等[5]。

PBL對(duì)教師的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和教學(xué)能力也提出了更高的要求。教師必須不斷重溫原有知識(shí)，學(xué)習(xí)新知識(shí)，搜集大量臨床資料為學(xué)生提供幫助；在專(zhuān)業(yè)方面，除了要求教師不斷提高自身的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)(包括最新的臨床科研進(jìn)展)外，還必須了解與專(zhuān)業(yè)相關(guān)的其他學(xué)科知識(shí)以及如何設(shè)計(jì)與完善案例；在組織方面，帶教老師必須充分調(diào)動(dòng)每個(gè)實(shí)習(xí)生的積極性，活躍課堂氣氛；在討論與小結(jié)時(shí)，需提出合理、獨(dú)到的見(jiàn)解[6]。

康復(fù)治療實(shí)習(xí)生剛剛完成大學(xué)的理論學(xué)習(xí)，習(xí)慣了老師講授式的學(xué)習(xí)方法，動(dòng)手實(shí)踐的機(jī)會(huì)不多；而臨床實(shí)習(xí)教學(xué)更強(qiáng)調(diào)主動(dòng)參與。因此需要在臨床帶教中激發(fā)實(shí)習(xí)生的實(shí)踐意識(shí)，提倡主動(dòng)參與，將理論與實(shí)踐較好地結(jié)合起來(lái)。

PBL實(shí)際應(yīng)用過(guò)程也存在一些問(wèn)題：①PBL與傳統(tǒng)教學(xué)法的合理搭配；②PBL的規(guī)范化有待提高；③PBL要求課程設(shè)計(jì)更合理；④PBL的教學(xué)水平有待提高；⑤PBL教學(xué)法要求改變學(xué)生的學(xué)習(xí)習(xí)慣。

盡管存在不少問(wèn)題，但PBL明顯提高了教師和學(xué)生的主觀(guān)能動(dòng)性，鍛煉了學(xué)生的臨床操作能力，能促進(jìn)師生的和諧關(guān)系，培養(yǎng)良好的合作意識(shí)和團(tuán)隊(duì)精神，受到廣大學(xué)生的歡迎。但作為一種新型的教學(xué)方法，如何更有效地實(shí)施和評(píng)價(jià)尚需進(jìn)一步研究。

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[3]肖靈君,呂曉,燕鐵斌.實(shí)習(xí)生參與式小講課在康復(fù)治療本科生臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2011,26(5)：472-474.

[4]王于領(lǐng),黃東鋒,王淑珍.物理治療學(xué)本科教學(xué)中學(xué)生的實(shí)踐和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2007,22(6)：545-546.

[5]李江,馬彬,楊克虎.中國(guó)臨床專(zhuān)業(yè)學(xué)生PBL教學(xué)臨床實(shí)習(xí)效果分析[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2009,9(4)：417-422.

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