楊同文，王強(qiáng)，王增春，白金柱，洪毅，張軍衛(wèi)

隨著術(shù)中高數(shù)字成像、高分辨率內(nèi)鏡系統(tǒng)等技術(shù)的發(fā)展，脊柱外科在微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)方面取得了很大進(jìn)步，如經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)[1]治療腰椎間盤突出癥、經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PEP)治療椎體壓縮性骨折[2]。由于這種微創(chuàng)手術(shù)切口小，對正常組織破壞少，能夠縮短術(shù)后康復(fù)時間，成為脊柱外科的發(fā)展方向。

通常情況下，這類手術(shù)是在局部麻醉而不是全麻下進(jìn)行，以使術(shù)者能夠隨時與患者交流，及時糾正手術(shù)操作偏差，從而避免造成不可逆的神經(jīng)損傷。然而，單一的局部麻醉并不能消除患者手術(shù)過程中的疼痛，術(shù)中強(qiáng)烈的不適感使得“微創(chuàng)”的意義大大降低，有些患者甚至因為不能忍受術(shù)中疼痛而放棄手術(shù)治療[1]；此外疼痛也使得患者術(shù)中發(fā)生心血管意外的可能性增加。如何降低患者術(shù)中不適感，同時又能使他們及時向術(shù)者匯報術(shù)中出現(xiàn)的異常感覺，以避免神經(jīng)根或脊髓的意外性損傷，這是麻醉醫(yī)師需要解決的問題。

多模式鎮(zhèn)痛是指將不同機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物或不同的鎮(zhèn)痛措施聯(lián)合應(yīng)用，在不增加副作用的情況下產(chǎn)生更好的鎮(zhèn)痛效果[3]。針對這種微創(chuàng)手術(shù)，我們通過選擇性地聯(lián)合應(yīng)用鹽酸羅哌卡因局部浸潤、氟比洛芬酯注射液和小劑量氯胺酮術(shù)前30 min靜脈應(yīng)用、舒芬太尼持續(xù)輸注，達(dá)到多模式鎮(zhèn)痛。本文回顧多模式鎮(zhèn)痛在脊柱外科微創(chuàng)手術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月～11月收入北京博愛醫(yī)院脊柱外科并接受脊柱微創(chuàng)手術(shù)的21例患者，男性10例，女性11例；年齡18～85歲；體重47～95 kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society Of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級，能與醫(yī)護(hù)人員合作并正確回答問題。患者一般情況見表1。

1.2 方法

所有患者術(shù)前常規(guī)禁食8 h，禁飲6 h。入手術(shù)室后監(jiān)測血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)。建立靜脈通路并將患者以俯臥位安置于手術(shù)床上，面罩吸氧3 L/min。根據(jù)患者病史及麻醉耐受狀況，靜脈應(yīng)用咪達(dá)唑侖1～2 mg，氟比洛芬酯注射液1.5 mg/kg，氯胺酮0.1～0.2 mg/kg。常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)域。注射局部麻醉藥前靜脈輸注舒芬太尼(負(fù)荷量0.1 μg/kg+0.1 μg/kg·h)和丙泊酚(血漿靶控濃度0.3～0.5 μg/ml)。對接受椎間孔鏡下間盤摘除術(shù)患者，以0.5%鹽酸羅哌卡因15 ml做手術(shù)路徑浸潤麻醉，直至小關(guān)節(jié)突椎板上注射0.5%鹽酸羅哌卡因5 ml；在纖維環(huán)切開前，0.25%鹽酸羅哌卡因5 ml椎管內(nèi)浸潤；每次強(qiáng)刺激，如切皮(T1)、工作套管置入(T2)、擴(kuò)孔(T3)、鉗夾去除間盤(T4)前，預(yù)先給予舒芬太尼負(fù)荷量0.05 μg/kg；手術(shù)結(jié)束前，以甲強(qiáng)龍40 mg和1%鹽酸羅哌卡因2～2.5 ml混合液10 ml注入椎管。對接受椎體成形術(shù)的患者，以0.5%鹽酸羅哌卡因15 ml做手術(shù)路徑浸潤麻醉，直至小關(guān)節(jié)突椎板上注射0.5%鹽酸羅哌卡因5 ml；每次強(qiáng)刺激，如復(fù)位(T1)、切皮(T2)、置管(T3)、球囊擴(kuò)張(T4)前，預(yù)先給予舒芬太尼負(fù)荷量0.05 μg/kg。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者術(shù)前及術(shù)中平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)、腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)、脈搏血氧飽和度(pulse blood oxygen saturation,SPO2)、呼吸頻率(respiratory rate,RR)、術(shù)中疼痛數(shù)字等級評分(numerical rating scale,NRS)、鎮(zhèn)靜評分(sedation scale,SS：意識消失，呼之不應(yīng)，1分；嗜睡，呼之睜眼，2分；對言語有反應(yīng)，能正確回答問題，3分)；記錄惡心、嘔吐等不良事件發(fā)生率；記錄術(shù)后患者及術(shù)者對鎮(zhèn)痛效果的滿意度評分。術(shù)前(T0)MAP、HR、SPO2、RR是俯臥位后5 min記錄的值，術(shù)前(T0)NRS、SS、BIS是注射局麻藥時記錄的值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

表1 患者的一般情況

2 結(jié)果

術(shù)前及術(shù)中MAP、HR、RR、SPO2、NRS、SS、BIS均無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。其中NRS控制在2分，SS基本接近3分，BIS控制在90以上，表明術(shù)中患者鎮(zhèn)痛完善，鎮(zhèn)靜但能保持清醒。患者及術(shù)者對鎮(zhèn)痛效果滿意，優(yōu)良率達(dá)到90%以上。見表3。無惡心嘔吐等不良反應(yīng)。

表2 術(shù)前、術(shù)中患者各項指標(biāo)比較

表3 術(shù)者與患者對鎮(zhèn)痛效果評價

3 討論

PELD和PEP是目前脊柱外科兩類主要的微創(chuàng)手術(shù)，切口小、對周圍組織損傷小、局部麻醉、術(shù)后恢復(fù)快是它們的特點。但是，這類手術(shù)仍然有兩個不容忽視的問題值得引起重視。首先，術(shù)中所采用的局部麻醉不能完全抑制疼痛，而常規(guī)添加的鎮(zhèn)痛藥物不能達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果；其次，盡管術(shù)中實施了脊髓功能監(jiān)測，但是仍然需要術(shù)中患者保持清醒，以便必要時配合術(shù)者進(jìn)行肢體活動，從而保證神經(jīng)根及脊髓組織不被損壞。因此，尋找一種合適的麻醉方法，使得患者在術(shù)中能夠達(dá)到一種清醒、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛(conscious sedation and analgesia,CSA)的狀態(tài)，是解決這種問題的最好途徑。本組病例，術(shù)中疼痛評分控制在2分左右，患者意識清醒，能配合醫(yī)生正確回答問題，患者及術(shù)者對這種鎮(zhèn)痛方式的滿意率較高，說明目前這種方法是有效的。

鹽酸羅哌卡因是一種新型長效局麻藥，它的作用時間比利多卡因長，毒性比布吡卡因低。在手術(shù)中應(yīng)用兩種濃度的羅哌卡因，0.5%鹽酸羅哌卡因用于手術(shù)操作路徑的浸潤麻醉，0.2%～0.25%用于椎管內(nèi)。與其他局麻藥不同，鹽酸羅哌卡因在低濃度時具有確實的運動感覺分離作用，這使得它在產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的同時對肢體的運動功能無明顯影響，便于患者遵醫(yī)囑進(jìn)行肢體活動。

超前鎮(zhèn)痛(preemptive analgesia)是一種用于術(shù)后疼痛治療的有效措施，它是指在術(shù)前的某段時間即開始應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，以達(dá)到抑制中樞敏化和術(shù)后疼痛放大的目的。常用藥物有能夠靶向地聚集在傷口周圍，并通過抑制前列腺素合成而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的氟比洛芬酯注射液[4]和強(qiáng)效麻醉藥氯胺酮[5]。嚴(yán)格地說，切口后的任何時間段，都可以稱之為“術(shù)后”，因此，我們認(rèn)為，術(shù)前30 min應(yīng)用氟比洛芬酯注射液和氯胺酮，理論上也能抑制中樞敏化和疼痛的級聯(lián)放大效應(yīng)，從而增強(qiáng)術(shù)中鎮(zhèn)痛效果。由于氯胺酮引發(fā)的興奮、幻覺等精神癥狀與劑量密切相關(guān)，因此我們選擇應(yīng)用小劑量(0.1～0.2 mg/kg)氯胺酮。此外，研究發(fā)現(xiàn)，小劑量氯胺酮與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用能夠增強(qiáng)阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果[6]。

舒芬太尼是一種強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，持續(xù)輸注具有安全、有效鎮(zhèn)痛的效果。盡管呼吸抑制和惡心嘔吐是它最主要的副作用，但是由于我們采用了合理的劑量及預(yù)防性應(yīng)用抗嘔吐藥物，因此，目前病例中還未出現(xiàn)呼吸抑制和惡心嘔吐的病例。

丙泊酚是一種靜脈麻醉藥，它的主要作用是在麻醉中使患者喪失意識。防止患者術(shù)中知曉的靶控濃度至少需要大于1 μg/ml。在術(shù)中我們應(yīng)用的靶控濃度是0.3～0.5 μg/ml，在這種濃度下患者能夠保持清醒，同時產(chǎn)生一定的鎮(zhèn)靜作用。研究顯示，低濃度的丙泊酚與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用時能夠增加它們的鎮(zhèn)痛效果[7]。在手術(shù)過程中，無一患者出現(xiàn)呼吸抑制，無缺氧、窒息征象。盡管如此，在今后的工作中，我們?nèi)匀恍枰獙︽?zhèn)靜深度和呼吸參數(shù)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測和管理，并重視個體差異。此外，麻醉醫(yī)師應(yīng)該熟悉手術(shù)操作過程，做到在強(qiáng)刺激前預(yù)先合理加大鎮(zhèn)痛藥物的劑量，不要等患者出現(xiàn)無法忍受的疼痛時再做處理，否則不僅處理相對困難，也會導(dǎo)致短期內(nèi)應(yīng)用大量鎮(zhèn)痛藥而產(chǎn)生呼吸抑制。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的鎮(zhèn)痛方法如針刺鎮(zhèn)痛、穴位鎮(zhèn)痛藥物注射以及經(jīng)皮穴位電刺激等方法在臨床鎮(zhèn)痛中亦具有一定的鎮(zhèn)痛效果，今后也可以聯(lián)合應(yīng)用這些措施，從而使鎮(zhèn)痛作用更加完善。

對于脊柱外科的微創(chuàng)手術(shù)而言，我們的體會是，多模式鎮(zhèn)痛能夠很好地解決局麻藥鎮(zhèn)痛效果不足的缺陷，同時它提供的清醒、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛狀態(tài)能夠保證患者與術(shù)者間進(jìn)行正常的交流，是一種安全、有效的麻醉管理方法。

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