劉 超， 周傳利， 柯增光， 袁昌振， 王德春

脊膜瘤是一種較常見的椎管內(nèi)硬膜下髓外腫瘤，好發(fā)于女性，發(fā)病率僅次于椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤而居第2位［1］。我科2002年1月至2010年12月共收治94例椎管內(nèi)脊膜瘤患者，均經(jīng)手術(shù)切除及術(shù)后病理證實(shí)，術(shù)后效果良好，現(xiàn)就其臨床特點(diǎn)及診療策略分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共94例，男15例，女79例，男女比例1∶5.27;年齡16 ～82 歲，平均年齡(56.1±13.6)歲，其中18歲以下2例，18～65歲65例，65歲以上27例;病程10天 ～30年，平均(1.61±3.52)年;癥狀:局部及根性疼痛32例，感覺障礙71例，運(yùn)動障礙73例，大小便異常13例，1例無明顯癥狀，為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤。

1.2 影像學(xué)資料 94例術(shù)前均行X線及MRI檢查，其中48例行增強(qiáng)MRI檢查;術(shù)前X線檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯異常，MRI檢查中均發(fā)現(xiàn)有椎管內(nèi)占位性病變，且均為單發(fā)，占位在T1加權(quán)像上呈等T1信號，在T2加權(quán)相上呈等T2或長T2信號，脊髓或神經(jīng)有不同程度受壓，部分可見脊膜尾征;48例增強(qiáng)MRI檢查均清楚顯示腫瘤的邊界、脊髓受壓程度及腫瘤組織與周圍組織的關(guān)系，并可見絕大多數(shù)腫瘤均勻強(qiáng)化。

1.3 治療方法 94例均采取后路手術(shù)治療，對于T12/L1節(jié)段以上的患者，術(shù)中應(yīng)用體感誘發(fā)電位行脊髓監(jiān)護(hù)。手術(shù)操作:取俯臥位，以術(shù)前X線定位的椎體為中點(diǎn)，行后正中切口切開，顯露腫瘤所在節(jié)段的后緣椎板，同時(shí)顯露上下相鄰節(jié)段的部分椎板;90例行腫瘤節(jié)段全椎板切除，4例行半椎板切除;細(xì)絲線懸吊硬膜后縱行切開硬膜，在放大鏡下以神經(jīng)剝離子探查腫瘤組織，逐步分離腫瘤組織的邊界，并顯露腫瘤的基底部，如腫瘤組織與硬膜粘連嚴(yán)重，可考慮切除部分硬膜，腫瘤組織較大時(shí)可以絲線懸吊腫瘤組織，并完整或分塊切除，位于脊髓前方或側(cè)前方的腫瘤不勉強(qiáng)行完整切除，以免造成脊髓的過度牽拉損傷，如腫瘤組織與脊髓或神經(jīng)粘連嚴(yán)重，應(yīng)以保護(hù)脊髓或神經(jīng)為主，可行大部腫瘤組織切除，腫瘤組織切除后送病理檢查。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤位置 術(shù)中見腫瘤位于頸段14例，頸胸段2例，胸段68例，胸腰段5例，腰段5例。其中位于椎管內(nèi)前方(包括側(cè)前方)11例，右側(cè)(包括右后側(cè))38例，左側(cè)(包括左后側(cè))26例，正后方19例。見表1。

表1 椎管內(nèi)腫瘤位置分布(n)

2.2 手術(shù)情況 術(shù)中見腫瘤均為單發(fā)，其中93例腫瘤全切除，1例因腫瘤位于脊髓前方且與脊髓粘連嚴(yán)重行大部分切除。完全切除的患者中3例術(shù)后原位復(fù)發(fā)，均再行手術(shù)完整切除;大部腫瘤切除的1例術(shù)后2次原位復(fù)發(fā)，均因腫瘤組織與脊髓粘連嚴(yán)重未能完全切除。

2.3 病理分型 術(shù)后病理示:腦(脊)膜內(nèi)皮型28例，沙礫體型32例，纖維型10例，混合型19例，血管母細(xì)胞型1例，血管瘤型1例，透明細(xì)胞型1例，不典型脊膜瘤2例。

2.4 術(shù)后療效及隨訪結(jié)果 術(shù)后隨訪2～10年，隨訪率100%。術(shù)后第3月、6月、12月各隨訪1次，其后每年隨訪1次。隨訪結(jié)果示，有疼痛癥狀的32例患者疼痛均消失。感覺障礙的71例中69例癥狀明顯緩解，麻木感緩解＞70%，生活可自理;1例麻木感緩解50%，1例麻木感緩解＜20%。伴有運(yùn)動障礙的73例中71例可自行下地活動，2例患者下肢無力癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，仍不能自行下地活動。伴二便功能異常的13例患者中11例可自行控制大小便，1例偶有小便失禁，1例術(shù)后二便異常無明顯恢復(fù)。綜合統(tǒng)計(jì)示94例患者中89例恢復(fù)良好，2例效果一般，3例效果不佳，手術(shù)效果優(yōu)良率為94.7%。

3 討論

脊膜瘤起源于蛛網(wǎng)膜內(nèi)皮細(xì)胞或硬脊膜的纖維細(xì)胞，是一種良性脊髓腫瘤。椎管內(nèi)脊膜瘤約占整個(gè)椎管腫瘤的10% ～45%，發(fā)病率僅次于神經(jīng)鞘瘤，1982年中國12個(gè)醫(yī)療單位統(tǒng)計(jì)的2 665例椎管腫瘤中脊膜瘤占14.06%。北醫(yī)三院統(tǒng)計(jì)的660例椎管內(nèi)腫瘤中脊膜瘤178例，占26.3%［2］。我院2002年至2010年共收治椎管內(nèi)腫瘤407例，其中脊膜瘤94例，占23.1%，與上述報(bào)道相近。本病多發(fā)于女性，相關(guān)文獻(xiàn)中報(bào)道的男女比例從1∶2～1∶10不等，本組為1∶5.27，盡管如此，目前仍未發(fā)現(xiàn)脊膜瘤的發(fā)生率與性激素有關(guān)。美國洛杉磯地區(qū)的一項(xiàng)脊膜瘤女性患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，脊膜瘤與絕經(jīng)后婦女明顯椎體骨質(zhì)疏松癥有絕對關(guān)系，同時(shí)他們在對81例脊膜瘤患者與155例隨機(jī)抽樣的婦女作病因調(diào)查中提出4種因素可能是高危因素:(1)正在進(jìn)行的雌激素替代治療;(2)口服避孕藥服用史;(3)既往運(yùn)動參與史;(4)絕經(jīng)前狀況。此外，吸煙及大劑量放射檢查史，也是導(dǎo)致脊膜瘤的高危因素［3］。

脊膜瘤的發(fā)病較慢，癥狀通常為進(jìn)行性加重［4］。本組中平均病程為(1.61 ±3.52)年。其主要癥狀為慢性進(jìn)行性脊髓壓迫癥狀，早期時(shí)癥狀不明顯，也不具有特征性，多為相鄰部位的不適感，或非持續(xù)性輕微疼痛;隨著病程進(jìn)展，主要癥狀為受壓平面以下一側(cè)或雙側(cè)肢體運(yùn)動、感覺、反射、括約肌功能障礙，其中肢體麻木無力最多見，后期患者可能出現(xiàn)癱瘓等嚴(yán)重癥狀［5］。本組94例患者中感覺障礙71例，運(yùn)動障礙73例，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

目前，椎管內(nèi)脊膜瘤的診斷主要依靠MRI檢查或增強(qiáng)MRI檢查，其能明確椎管內(nèi)脊膜瘤的部位、形態(tài)、大小、信號等腫瘤特征，有時(shí)可見脊膜尾征。近年來研究認(rèn)為脊膜尾征雖非脊膜瘤特異性的征象，但卻高度提示脊膜瘤［6］。脊膜瘤的MRI信號變化與其他腫瘤不同，在T1加權(quán)像上呈等T1信號，在T2加權(quán)相上呈等T2或長T2信號，一般不伴有壞死囊變及椎間孔改變，因此MRI在腫瘤信號改變上有明顯特征性。脊膜瘤的邊緣一般較為光滑，內(nèi)部信號較均勻;另外，增強(qiáng)MRI是診斷的另一手段，絕大多數(shù)脊膜瘤呈明顯均勻性強(qiáng)化表現(xiàn)。

脊膜瘤的確診依靠于術(shù)后病理檢查。組織學(xué)上，脊膜瘤的類型有(腦膜)內(nèi)皮型、沙礫體型、纖維型、血管母細(xì)胞型、血管瘤型及混合型，另外還有極少見的透明細(xì)胞型［7］及惡性脊膜瘤。本組有1例透明細(xì)胞型脊膜瘤;其中(腦膜)內(nèi)皮型、沙礫體型、纖維型最多見。脊膜瘤病理上最顯著的特征是腫瘤易發(fā)生鈣化，切片中大部分可見有鈣化灶。

手術(shù)切除是治療脊膜瘤的唯一有效方法，手術(shù)切除腫瘤可解除脊髓壓迫，恢復(fù)脊髓功能。手術(shù)方法多采用后正中入路，行全椎板或大部椎板切除。術(shù)中應(yīng)在顯微鏡下仔細(xì)操作，小心分離腫瘤組織，對于頸胸段的脊膜瘤，術(shù)中只可牽拉腫瘤，不可牽拉或壓迫脊髓，對于不能完全切除的腫瘤，可行大部腫瘤切除以減壓。部分學(xué)者認(rèn)為切除脊膜瘤時(shí)應(yīng)同時(shí)切除部分硬脊膜，但也有研究顯示僅將附著點(diǎn)硬膜切除或僅燒灼處理對復(fù)發(fā)率的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但全切和部分切除后的復(fù)發(fā)率有明顯差異(Solero，Neuro Surg，1989年)。本組1例行部分切除的患者術(shù)后兩次復(fù)發(fā)。此外，Saito等［8］提出了一個(gè)新的切除理論，即將硬膜的內(nèi)層和外層分開，將硬膜內(nèi)層與腫瘤組織一起切除來減少復(fù)發(fā)率。脊膜瘤手術(shù)切除后預(yù)后較好，復(fù)發(fā)較少，本組94例患者中復(fù)發(fā)4例，占4.3%。此外，脊膜瘤的復(fù)發(fā)以原位復(fù)發(fā)為主，本組4例復(fù)發(fā)均為原位復(fù)發(fā)。

椎管內(nèi)脊膜瘤的臨床表現(xiàn)無特殊性，術(shù)前MRI檢查有較高診斷率，但最終確診仍依賴于術(shù)后的病理檢查;治療以手術(shù)切除為主，術(shù)中操作應(yīng)小心、熟練;術(shù)后臨床恢復(fù)較好，雖有復(fù)發(fā)傾向，但復(fù)發(fā)率較低。

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