宋韞韜， 張乃嵩， 徐國(guó)輝

低鈣血癥是甲狀腺癌根治手術(shù)常見的術(shù)后并發(fā) 癥，當(dāng)甲狀旁腺血供受損無法原位保留時(shí)，通常需要行甲狀旁腺自體移植。自1926年Lahey首次將甲狀旁腺自體移植術(shù)應(yīng)用于臨床以來，這一術(shù)式已在甲狀腺癌根治手術(shù)，特別在甲狀腺全切除、次全切除、二次擴(kuò)大切除及Ⅵ區(qū)淋巴清掃等手術(shù)中得到了越來越廣泛的應(yīng)用。術(shù)中甲狀旁腺自體移植有多種方法，多數(shù)學(xué)者將其移植于胸鎖乳突肌內(nèi)。該方法雖無需另做切口，但術(shù)后無法確切評(píng)估移植甲狀旁腺是否存活及其分泌功能。本文介紹一種新的移植方式，并監(jiān)測(cè)移植后甲狀旁腺的分泌情況，評(píng)價(jià)移植效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2010年9月1日至2012年5月31日期間在我科行甲狀腺手術(shù)患者41例。術(shù)中同時(shí)行甲狀旁腺自體移植，其中男6例，女35例;年齡14～71歲，平均年齡43歲。甲狀腺手術(shù)方式包括甲狀腺腺葉及峽部切除，一葉切除、對(duì)側(cè)次全切除及甲狀腺全切除術(shù)。

1.2 方法 手術(shù)由同一組醫(yī)生施行，術(shù)中在已取下的甲狀腺標(biāo)本中，仔細(xì)辨別游離的甲狀旁腺，切取部分經(jīng)快速冰凍切片確認(rèn)的甲狀旁腺組織，切成直徑約1 mm的組織塊，與1 mL的生理鹽水混合后置入10 mL注射器中，隨后將組織塊注入非正力手側(cè)距肘部約5 cm處的肱橈肌肌腹內(nèi)。分別于手術(shù)當(dāng)日、術(shù)后3日、術(shù)后1周及術(shù)后1個(gè)月檢測(cè)雙側(cè)肘部頭靜脈血清甲狀旁腺素(parathyroid hormone，PTH)水平，同時(shí)比較雙臂的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

41例患者共檢出甲狀旁腺51枚，均行自體移植，其中移植1枚者33例，移植2枚者7例，移植4枚者1例。

移植后于手術(shù)當(dāng)天測(cè)量38例，術(shù)后第3天測(cè)量39例，術(shù)后1周測(cè)量40例，術(shù)后1個(gè)月測(cè)量34例。各時(shí)間段PTH值結(jié)果見表1，雙側(cè)血清PTH水平隨時(shí)間變化情況見圖1。

表1 術(shù)后不同時(shí)間雙側(cè)頭靜脈血清PTH水平比較

圖1 雙側(cè)前臂血清PTH水平隨時(shí)間變化情況

3 討論

永久性低鈣血癥是甲狀腺癌術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，為避免此種情況發(fā)生，術(shù)中應(yīng)盡量保留甲狀旁腺的血供。但對(duì)于一些甲狀腺惡性腫瘤患者，因腫瘤與周圍組織粘連或同時(shí)需行Ⅵ區(qū)淋巴組織清掃，甲狀旁腺的完整保留存在較大困難。諸多研究表明，甲狀旁腺自體移植術(shù)對(duì)預(yù)防術(shù)后永久性低鈣血癥有確切效果［1-2］。移植的甲狀旁腺功能如何一直是人們所關(guān)注的問題，已有很多研究來論證移植甲狀旁腺的成功率，但這些多是通過術(shù)后血鈣及血清甲狀旁腺素是否恢復(fù)到正常范圍內(nèi)來判定移植的甲狀旁腺是否存活。為避免另做切口，甲狀旁腺通常被埋植于軀干的肌肉組織中，最常見部位為胸鎖乳突肌，但此部位很難抽取局部靜脈血，而移植物分泌的甲狀旁腺素一旦混入循環(huán)血，便無法分辨血液中的甲狀旁腺素是來源于移植的甲狀旁腺組織，還是來源于保留于原位的甲狀旁腺。

除胸鎖乳突肌肌腹外，甲狀旁腺移植的部位還有多種選擇，如肱橈肌、股四頭肌及三角肌等部位均有報(bào)道［3-4］。為便于術(shù)后監(jiān)測(cè)，我們將腺體切碎，以注射器置于肱橈肌中，并從其相對(duì)固定的回流靜脈－頭靜脈取血，從而避免了另作切口對(duì)患者的創(chuàng)傷。如果移植的甲狀旁腺功能恢復(fù)，其周圍血液中PTH濃度將升高，首先回流入該側(cè)頭靜脈，同時(shí)對(duì)側(cè)頭靜脈血PTH濃度將等同于循環(huán)血稀釋后的水平，如二者差異顯著，即可認(rèn)為移植有效。徐國(guó)輝等［5］測(cè)量移植側(cè)與非移植側(cè)頭靜脈甲狀旁腺素，其差值高于正常人雙側(cè)甲狀旁腺素差值。

移植側(cè)血清PTH在手術(shù)當(dāng)天顯著高于對(duì)側(cè)，可能是術(shù)中將甲狀旁腺切成小塊時(shí)，部分細(xì)胞被破壞，其內(nèi)激素釋放入周圍組織。Magdy等［6］通過測(cè)量術(shù)后血鈣、PTH，并結(jié)合電子顯微鏡觀察結(jié)果，認(rèn)為移植的甲狀旁腺在術(shù)后第1周缺血退變，在第2周開始增殖，在第4周時(shí)基本恢復(fù)正常的分泌功能。本研究測(cè)量術(shù)后3天時(shí)雙側(cè)PTH差值減小，術(shù)后7天時(shí)略有上升，而術(shù)后1個(gè)月移植側(cè)血清PTH顯著高于對(duì)側(cè)，基本與之前研究得出的規(guī)律相符［5］。

Palazzo等［7］總結(jié)1 196例甲狀腺全切病例，其中移植0枚、1枚、2枚及3枚甲狀旁腺病例分別占25.6%，54.3%，17.2% 和 2.8%，術(shù)后永久性甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率分別為0.98%，0.77%，0.97%和0%。本研究中多數(shù)病例(33/41)移植了1枚甲狀旁腺，僅1例移植了4枚甲狀旁腺，該患者術(shù)后1個(gè)月甲狀旁腺素水平移植側(cè)/非移植側(cè)比值高達(dá)96.52，但由于樣本量少，尚不足以說明移植甲狀旁腺的數(shù)量對(duì)遠(yuǎn)期效果的影響。另外，由于檢驗(yàn)次數(shù)及樣本量所限，還無法得出甲狀旁腺分泌功能開始恢復(fù)的確切時(shí)間點(diǎn)。這些問題也許能在今后的研究中得到答案。

綜上所述，甲狀旁腺自體移植是預(yù)防甲狀腺切除術(shù)后甲狀旁腺功能低下的可靠方法，成功移植的甲狀旁腺在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)即可恢復(fù)分泌功能。

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［5］ 徐國(guó)輝，張乃嵩，宋韞韜，等.甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺自體移植效果評(píng)價(jià)［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，47(8):668-671.

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［7］ Palazzo FF，Sywak MS，Sidhu SB，et al.Parathyroid autotransplantation during total thyroidectomy-does the number of glands transplanted affect outcome［J］.World J Surg，2005，29(5):629-631.