盛冬娟

（浙江省紹興市第二醫(yī)院護(hù)理部，浙江 紹興312000）

醫(yī)護(hù)耦合性差錯(cuò)在我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中是客觀存在的，而且占有較大的比例，約占各類差錯(cuò)、事故總數(shù)的6%～29%［1］。在護(hù)理安全管理中要抓好高危因素的管理，其中“醫(yī)護(hù)耦合性環(huán)節(jié)”就是高危環(huán)節(jié)，是形成差錯(cuò)原因中不容忽視的環(huán)節(jié)因素。為進(jìn)一步減少護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生，筆者對(duì)本院2009～2011年上報(bào)核實(shí)的護(hù)理差錯(cuò)案例作回顧性調(diào)查，并針對(duì)其中的醫(yī)護(hù)耦合性差錯(cuò)的相關(guān)資料做了進(jìn)一步分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 案例共103例，為我院2009年～2011年全院上報(bào)核實(shí)的護(hù)理差錯(cuò)案例。

1.2 方法 采用回顧性調(diào)查方法，統(tǒng)計(jì)分析護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生的原因和相關(guān)的預(yù)防措施等。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 由發(fā)生差錯(cuò)的護(hù)士在24h內(nèi)填寫報(bào)表，詳細(xì)描述差錯(cuò)發(fā)生的經(jīng)過(guò)及導(dǎo)致的后果，經(jīng)所在科室會(huì)議討論后上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部召開(kāi)全院護(hù)理差錯(cuò)評(píng)審會(huì)議，按照差錯(cuò)事故管理標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定為護(hù)理差錯(cuò)，然后再根據(jù)有無(wú)存在醫(yī)療缺陷確定是否為醫(yī)護(hù)耦合性差錯(cuò)。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)護(hù)耦合性差錯(cuò)發(fā)生情況 103例護(hù)理差錯(cuò)中有26例為醫(yī)護(hù)耦合性差錯(cuò)，占總護(hù)理差錯(cuò)25.2%，分別占當(dāng)年護(hù)理差錯(cuò)的18.6%（8/43）、27.8%（10/36）、33.3%（8/24），呈較明顯上升趨勢(shì)，且絕大部分（92.3%）為外科系統(tǒng)病房發(fā)生。

2.2 發(fā)生原因 調(diào)查表明，電腦、病歷醫(yī)囑單、醫(yī)囑本三者不齊全或不一致，非搶救情況下開(kāi)口頭醫(yī)囑或電話醫(yī)囑，有藥物過(guò)敏史而仍開(kāi)相應(yīng)藥物是引起醫(yī)護(hù)耦合性差錯(cuò)的主要因素，錯(cuò)誤醫(yī)囑如筆誤，字跡模糊是引起醫(yī)護(hù)耦合性差錯(cuò)次要因素（表1）。

表1 醫(yī)護(hù)耦合性差錯(cuò)發(fā)生原因

2.2.1 電腦、病歷醫(yī)囑單、醫(yī)囑本三者不齊全或不一致 98%為臨時(shí)醫(yī)囑（新病人、急診、手術(shù)病人），原因分析：監(jiān)管不力，下醫(yī)囑不規(guī)范不嚴(yán)謹(jǐn)，對(duì)其安全性和可能造成的后果重視不夠，工作量大，人員配備相對(duì)不足。

2.2.2 非搶救情況下開(kāi)口頭醫(yī)囑或電話醫(yī)囑 均為夜間、中午等非行政時(shí)間。原因分析：制度執(zhí)行不力，監(jiān)管不力，法律意識(shí)淡薄，工作責(zé)任心不強(qiáng)，慎獨(dú)精神及習(xí)慣差，醫(yī)護(hù)關(guān)系處理不恰當(dāng)，依從性差，我行我素。

2.2.3 有藥物過(guò)敏史而仍開(kāi)相應(yīng)藥物 3例為新病人醫(yī)囑，2例為術(shù)后病人醫(yī)囑。原因分析：病史采集不完整，未仔細(xì)詢問(wèn)病人的藥物過(guò)敏史，治療的知情同意未真正落實(shí)，不仔細(xì)查看標(biāo)識(shí)或詢問(wèn)護(hù)士，遺忘如術(shù)前、術(shù)后。

2.2.4 錯(cuò)誤醫(yī)囑如筆誤，字跡模糊 均為手術(shù)日的晨間查房醫(yī)囑。原因分析：手術(shù)日早晨查房時(shí)間緊張，書寫不重視，馬虎。

2.3 防范措施 制定切實(shí)可行規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化醫(yī)囑流程，加強(qiáng)培訓(xùn)和落實(shí)監(jiān)管，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，主動(dòng)報(bào)告和深入分析，及時(shí)討論整改。

3 討論

3.1 護(hù)理差錯(cuò)與醫(yī)療差錯(cuò)有時(shí)有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性，有些護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生正是以醫(yī)療失誤為誘因的［2］。醫(yī)囑相關(guān)性差錯(cuò)，就是醫(yī)療缺陷在先，護(hù)理差錯(cuò)在后，也稱醫(yī)護(hù)耦合性差錯(cuò)［3］。臨床上不僅存在大量已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)護(hù)耦合性差錯(cuò)，而且也存在為數(shù)不少“未遂過(guò)失”［4］（near miss，亦稱泛險(xiǎn)失），多是因?yàn)楸蛔o(hù)理人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效規(guī)避，才未釀成事實(shí)上的差錯(cuò)或事故。103例護(hù)理差錯(cuò)調(diào)查中，有26例為醫(yī)護(hù)耦合性差錯(cuò)，占總護(hù)理差錯(cuò)25.2%，有較明顯上升趨勢(shì)，且絕大部分為外科系統(tǒng)病房發(fā)生。調(diào)查表明，電腦、病歷醫(yī)囑單、醫(yī)囑本三者不齊全或不一致，非搶救情況下開(kāi)口頭醫(yī)囑或電話醫(yī)囑，有藥物過(guò)敏史而仍開(kāi)相應(yīng)藥物是引起醫(yī)護(hù)耦合性差錯(cuò)的主要因素，錯(cuò)誤醫(yī)囑如筆誤，字跡模糊等次要因素。大量急診病人、手術(shù)病人所致頻繁的加床、轉(zhuǎn)床、及大量的臨時(shí)醫(yī)囑等，可能是導(dǎo)致外科系統(tǒng)病房發(fā)生率較高的客觀原因。

3.2 防范對(duì)策

3.2.1 制訂下達(dá)醫(yī)囑的具體的可操作性強(qiáng)的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)囑流程并定期組織培訓(xùn)考核。

3.2.2 建立健全醫(yī)護(hù)相互監(jiān)督和獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療內(nèi)部檢查機(jī)制，建立自查、他查質(zhì)量監(jiān)控體系和對(duì)醫(yī)囑的審查機(jī)制，定期檢查，及時(shí)反饋，組織分析討論，提出整改措施，形成良性循環(huán)。

3.2.3 強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)及風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，在病區(qū)實(shí)行零缺陷管理制度，強(qiáng)調(diào)第一次就把事情做對(duì)，進(jìn)一步減少差錯(cuò)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和糾錯(cuò)成本。

3.2.4 建立不良事件自愿報(bào)告制度及相關(guān)分析機(jī)制。良好的氛圍加便捷的上報(bào)系統(tǒng)，形成自必須到自愿，從被動(dòng)到主動(dòng)報(bào)告，只有這樣才能使錯(cuò)誤浮出水面，便于進(jìn)行分析和改進(jìn)［5］。加大對(duì)上報(bào)不良事件的相關(guān)分析研究，找出隱藏的，深層次的原因，更多的考慮系統(tǒng)上、管理上存在的問(wèn)題，從而從系統(tǒng)上、根本上去改善或改變環(huán)境，減少不良事件發(fā)生率。

3.2.5 錯(cuò)誤分享文化理論的學(xué)習(xí)，每周召開(kāi)科會(huì)，醫(yī)護(hù)參加，錯(cuò)誤隱患分享，共同分析討論，溝通協(xié)調(diào)，達(dá)成共識(shí)。

［1］王浣沙.醫(yī)護(hù)耦合性差錯(cuò)的研究進(jìn)展與展望［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2009，15（36）：3837-3842.

［2］靳士英，高萬(wàn)良.護(hù)理失誤意外與防范［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，1989：8.

［3］王浣沙.醫(yī)護(hù)耦合性差錯(cuò)及其防范對(duì)策［J］.中華護(hù)理雜志，2000，35（4）：227-228.

［4］劉義蘭，張亮，王桂蘭，等.對(duì)我國(guó)護(hù)理差錯(cuò)事故管理的思考［J］.中華護(hù)理雜志，2007，42（9）：827-829.

［5］任仲杰.美國(guó)的醫(yī)療差錯(cuò)和不良事件報(bào)告系統(tǒng)［J］.中國(guó)醫(yī)院管理雜志，2006，22（6）：425-427.