魏冬俠 孫潔

（江蘇省徐州市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇 徐州210009）

吞咽是人類賴以生存最基本的生理活動(dòng)之一［1］。吞咽障礙是腦卒中的常見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，國(guó)外文獻(xiàn)［2］報(bào)道，卒中后吞咽障礙的發(fā)生率為37%～78%，存活的腦卒中患者中71%有吞咽困難［3］，國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)生率為62.5%［4］，吞咽障礙嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，可并發(fā)吸人性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良，甚至窒息，危及生命。且大部分患者會(huì)持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，嚴(yán)重影響患者腦功能的恢復(fù)［5］，給病人帶來(lái)極大的身體和心理上的痛苦，甚至給其重返社會(huì)帶來(lái)極大的不便［6］。因此，對(duì)吞咽障礙的研究也是腦卒中康復(fù)治療的重要課題之一。我科2009年6月～2011年5月對(duì)腦卒中吞咽障礙的患者早期采用舌部維生素C（VC）酸刺激誘發(fā)吞咽反射，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年6月～2011年5月我科住院的腦卒中患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)；（2）人院后24h生命體征穩(wěn)定，伴有不同程度的吞咽障礙；（3）無(wú)躁動(dòng)及牙關(guān)緊閉不配合者，無(wú)消化道出血和潰瘍病患者。吞咽障礙采用國(guó)際通用的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，重度：完全不能經(jīng)口攝食，需鼻飼管和靜脈營(yíng)養(yǎng)；中度：部分經(jīng)口攝食，但不能維持營(yíng)養(yǎng)；輕度：有輕度吞咽障礙，完全能經(jīng)口進(jìn)食；正常：可正常攝食維持營(yíng)養(yǎng)?；颊呔鶠橹?、重度吞咽障礙。按住院順序分為兩組：VC酸刺激組40例，男25例，女15例，年齡28～83歲，平均（60.4±10.1）歲，腦出血24例、腦梗死16例，第1次卒中30例、≥2次10例，中度吞咽障礙24例、重度16例；對(duì)照組40例，男26例、女14例，年齡30～81歲，平均（59.8±10.5）歲，腦出血21例，腦梗死19例，第1次卒中32例、≥2次8例，中度吞咽障礙22例、重度18例。兩組患者一般資料，病種，卒中次數(shù)及吞咽障礙程度比較差異無(wú)顯著意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練方法 兩組患者均采用改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、營(yíng)養(yǎng)支持的藥物治療以及針灸、按摩和電刺激等綜合治療。

1.2.1.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方法，包括做好心理護(hù)理，使患者積極主動(dòng)配合訓(xùn)練；在基礎(chǔ)訓(xùn)練方面，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)口腔護(hù)理、咽部冷刺激及構(gòu)音器官的功能訓(xùn)練；攝食訓(xùn)練，如進(jìn)食體位要求、食物選擇、一口量的掌握，教會(huì)患者怎樣配合做空吞咽、交互吞咽、側(cè)方吞咽、點(diǎn)頭樣吞咽，正確處理嗆咳等。

1.2.1.2 VC酸刺激組 在對(duì)照組訓(xùn)練基礎(chǔ)上早期應(yīng)用濕棉棒沾少許VC片磨成的粉劑直接刺激患者的舌體中間，然后囑患者做空吞咽動(dòng)作，向患者說(shuō)明此粉劑特別的酸，能幫助吞咽功能的恢復(fù)，給予心理暗示，加強(qiáng)舌部的按摩，注重舌部運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練，從而提高進(jìn)食及吞咽的功能，訓(xùn)練每日上、下午各一次，用濕棉簽沾取VC片粉劑反復(fù)多次刺激舌體中間，一般每次訓(xùn)練刺激3～4次，訓(xùn)練時(shí)間約15min。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法 治療2個(gè)月左右進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。評(píng)定方法：患者坐位飲30ml溫開水，觀察所需時(shí)間和嗆咳情況，一般觀察30s，按洼田分級(jí)。1級(jí)：能順利地一次將水咽下；2級(jí)：2次以上能不嗆咳地咽下；3級(jí)：能1次咽下但有嗆咳；4級(jí)：分2次以上咽下但有嗆咳；5級(jí)：頻繁嗆咳不能全部咽下。顯效：吞咽障礙消失，飲水試驗(yàn)評(píng)定1級(jí)或治療后能提高3級(jí)：有效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗(yàn)評(píng)定2級(jí)或治療后提高2～3級(jí)：無(wú)效：吞咽障礙改善不明顯，飲水試驗(yàn)評(píng)定為3級(jí)以上。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者訓(xùn)練后療效比較（表1）

表1 兩組患者訓(xùn)練后療效比較 例（%）

2.2 VC酸刺激組發(fā)生胃出血3例，占7.5%。對(duì)照組發(fā)生胃出血2例，占5%，兩組比較差異無(wú)顯著意義（P＞0.05）。

3 討論

吞咽障礙可分為口腔期、咽期、食管期。腦血管吞咽障礙主要發(fā)生舌的運(yùn)動(dòng)障礙，訓(xùn)練時(shí)重點(diǎn)在前兩個(gè)期，而咽期只有在舌完成隨意運(yùn)動(dòng)，將食團(tuán)向后推進(jìn)才能觸發(fā)吞咽反射，啟動(dòng)吞咽［8］。吞咽障礙主要表現(xiàn)為隨意性舌運(yùn)動(dòng)開始時(shí)間延遲，與吞咽有關(guān)的肌肉運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性降低，通過(guò)物理治療和康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性，并反射刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)使神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重組。因此，早期加強(qiáng)吞咽障礙患者的舌訓(xùn)練及康復(fù)綜合訓(xùn)練，對(duì)改善吞咽功能十分重要。

腦卒中患者發(fā)病后早期禁食期間唾液分泌減少，VC酸刺激法利用了舌部對(duì)酸極敏感，味蕾受到酸刺激唾液分泌增多，吞咽反射增強(qiáng)，有效地提高了相應(yīng)區(qū)域的敏感度，使吞咽反射更加強(qiáng)烈，從而改善了吞咽過(guò)程中必須的神經(jīng)肌肉活動(dòng)，有助于感覺(jué)的恢復(fù)。同時(shí)，酸還能增進(jìn)食欲，反復(fù)訓(xùn)練能增強(qiáng)患者的吞咽功能。早期科學(xué)的康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練，對(duì)腦卒中患者吞咽功能障礙的恢復(fù)起到積極的康復(fù)治療效果。

中國(guó)每年新發(fā)腦卒中患者約200萬(wàn)人，吞咽障礙發(fā)病率為62.5%［9］。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)于這類疾病的治療主要采用短期靜脈高能營(yíng)養(yǎng)支持、胃管鼻飼、吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練和經(jīng)皮胃造瘺術(shù)等綜合治療，其中吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練采取的是以冷刺激為主的綜合吞咽訓(xùn)練的方法，冷刺激的訓(xùn)練用冰凍棉棒觸及患者的軟腭、腭弓、舌根及咽后壁等4個(gè)部位進(jìn)行涂搽刺激，約20min/次，認(rèn)知障礙、昏迷等不配合的患者不能訓(xùn)練，冷刺激訓(xùn)練時(shí)稍不注意就會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐及嗆咳現(xiàn)象，且患者不易耐受，不能按要求訓(xùn)練。因此，部分患者早期不能訓(xùn)練，吞咽障礙有一個(gè)自然的恢復(fù)過(guò)程，與肢體運(yùn)動(dòng)障礙相同，如果不積極地進(jìn)行功能訓(xùn)練，就會(huì)錯(cuò)過(guò)恢復(fù)的最佳時(shí)期，影響最終恢復(fù)程度及生活質(zhì)量。酸梅粉刺激進(jìn)行吞咽訓(xùn)練和冷刺激進(jìn)行吞咽訓(xùn)練進(jìn)行比較，兩組有效率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，酸梅粉刺激訓(xùn)練可以代替冷刺激訓(xùn)練，但是酸梅粉刺激進(jìn)行吞咽訓(xùn)練增加胃出血的現(xiàn)象［10］。維生素C酸刺激進(jìn)行吞咽訓(xùn)練時(shí)，胃出血的發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無(wú)顯著意義，且經(jīng)過(guò)pH試紙檢測(cè)的pH值（用生理鹽水濕棉簽分別蘸取酸梅粉和VC磨成粉，放在pH 試紙上檢測(cè)），維生素C的pH 值2.5，酸梅粉的pH 值3.5，維生素C的酸度要大于酸梅粉的酸度。表1顯示，VC酸刺激組療效顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。本組實(shí)驗(yàn)證實(shí)，早期以維生素C酸刺激為主的綜合吞咽訓(xùn)練的康復(fù)護(hù)理方法對(duì)改善腦卒中吞咽障礙患者的可行性和必要性，該方案在我院康復(fù)訓(xùn)練中堅(jiān)持早期使用，形成腦卒中吞咽障礙患者新的臨床康復(fù)護(hù)理模式。VC酸刺激法對(duì)認(rèn)知障礙、昏迷等不配合的患者均可以訓(xùn)練，早期易使用，訓(xùn)練中減少并發(fā)癥的發(fā)生，無(wú)不良反應(yīng)，病人恢復(fù)較快，縮短了住院時(shí)間，降低了醫(yī)療費(fèi)用，病人易接受，護(hù)理人員操作容易，家屬可以參與，具有良好的信任度和實(shí)用性，是一種值得推廣應(yīng)用的好方法。

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