鄭金凱

嵌頓性膽囊結(jié)石是一種常見的嚴(yán)重的膽囊結(jié)石并發(fā)癥，是Calot三角區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)因膽囊頸管部發(fā)生急慢性炎性反應(yīng)而發(fā)生變化，此病是腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)治療方法中最為復(fù)雜的一種疾病。隨著醫(yī)療水平的提高和技術(shù)的發(fā)展，LC技術(shù)也不斷成熟，其具有微創(chuàng)、安全、患者恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢[1]，但如何降低中轉(zhuǎn)開腹率和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生是臨床的重要研究課題。筆者對2008年6月-2013年2月鹽城市濱?？h中醫(yī)院收治的31例嵌頓性膽囊結(jié)石患者行腹腔鏡治療，療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組31例（男13例，女18例）患者，年齡23～58歲，平均38.5歲。均有急性膽囊炎典型表現(xiàn)，如右上腹具有明顯壓痛、反跳痛，墨菲氏征陽性，多伴有嘔吐、惡心，但無高熱，無寒戰(zhàn)，無黃疸。發(fā)病在72h之內(nèi)。其中初次發(fā)病3例，既往有膽石癥、膽囊炎病史者28例。術(shù)前所有患者均行超聲檢查，結(jié)果顯示20例患者的膽囊明顯增大，膽囊頸管部有結(jié)石嵌頓，膽囊壁厚0.4～0.6cm，超聲檢查均無外膽管、肝內(nèi)擴(kuò)張。

1.2 治療方法 所有患者均行氣管插管、全身性麻醉，協(xié)助患者取頭高足地20°左斜15°體位，使用三孔法，若顯露不佳或操作困難時(shí)改為四孔法，氣腹壓力保持在l2～14mmHg，探查腹腔，仔細(xì)觀察膽囊結(jié)石嵌頓部位、膽囊周圍、Calot三角情況，全面了解手術(shù)區(qū)域。將周圍粘連分離，以充分顯露Calot三角，膽囊周圍已明顯粘連時(shí)，用帶電彎鉗或電凝鉤靠近肝臟邊緣將其分離，若與腸管粘連，則用雙開剪及電凝鉤進(jìn)行分離。當(dāng)張力高抓持困難、膽囊體積大時(shí)，需穿刺減壓膽囊底部，減壓完畢后用鈦夾夾閉穿刺孔，防止結(jié)石或膽汁漏出，從膽囊壺腹部到膽囊頸管進(jìn)行游離，完畢后關(guān)閉縫合膽囊管。如遇特殊情況要及時(shí)中轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)[2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)應(yīng)用Excel2003進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

行腹腔鏡手術(shù)治療的31例患者中30例順利完成腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)成功率96.8%，1例中轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)，1例患者發(fā)生膽漏，2例患者發(fā)生切口感染，無死亡病例，平均手術(shù)時(shí)間（45±5.0）min，平均住院時(shí)間（5±1.5）d，見表1。

表1 31例嵌頓性膽囊結(jié)石患者的腹腔鏡治療效果[n(%)]

3 討論

嵌頓性膽囊結(jié)石行腹腔鏡手術(shù)治療難度較大，術(shù)中易導(dǎo)致膽管誤傷，術(shù)后易因取石不凈而再次行手術(shù)治療，是LC術(shù)一個難點(diǎn)。尤其膽囊頸部存在結(jié)石嵌頓的患者，其病情變化較快，Calot三角及膽囊及多表現(xiàn)為急性、炎性、充血性水腫，嚴(yán)重者短時(shí)間內(nèi)會出現(xiàn)膽囊壁穿孔或壞疽、膽囊三角冰凍樣改變、膽囊管增粗、等復(fù)雜情況，處理較困難，需要術(shù)者具備豐富的經(jīng)驗(yàn)[3]，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：臨床認(rèn)為于發(fā)病72h內(nèi)行LC是最佳時(shí)間，因?yàn)榇藭r(shí)膽囊及其周圍組織尚呈疏松粘連狀，較易分離，但組織韌性差、水腫重，易導(dǎo)致膽管及血管的損傷，引發(fā)出血或膽漏。

手術(shù)方式的選擇：（1）結(jié)石嵌頓發(fā)生于膽囊頸部時(shí)，臨床表現(xiàn)與急性膽囊炎相同，膽囊內(nèi)壓力高、壁較厚。手術(shù)行常規(guī)開窗減壓處理，將血管和膽囊管分離。若膽囊管很短，先用4號的絲線將近端結(jié)扎，再上鈦夾，并在壺腹部剪斷；若膽囊管較長，可用鈦夾直接夾閉近端，無需上鈦夾于遠(yuǎn)端的結(jié)石嵌頓，鈦夾可在炎癥消退后自行脫落，以免膽漏的發(fā)生。（2）膽囊管增粗處理常用大號鈦夾法、階梯施夾法、絲線結(jié)扎后鈦夾法、絲線結(jié)扎法，膽管的水腫炎癥較重時(shí)，鈦夾可能切割漏膽或夾閉不全，如膽囊管的殘端太短或鈦夾的夾閉力度過小，在炎癥消退后可能會發(fā)生脫夾膽漏。（3）膽囊管結(jié)石處理：膽囊管部的結(jié)石一般較小，多為慢性炎癥的臨床表現(xiàn)，游離于壺腹部及膽囊管處，膽囊管變硬增粗，如近端＜0.5cm，直接用4號絲線進(jìn)行結(jié)扎，或切開遠(yuǎn)端的膽囊管取出結(jié)石，上鈦夾將近端夾閉；如近端＞0.5cm，可直接用鈦夾夾閉。（4）如無法分離、解剖冰凍樣粘連的膽囊三角，或懷疑發(fā)生周圍臟器損傷、膽漏、出血等情況時(shí)，要立即轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療[4]。

腹腔引流管放置的必要性：嵌頓性膽囊結(jié)石患者大多伴有急、慢性的膽囊炎，術(shù)后可能引發(fā)其他并發(fā)癥，放置腹腔引流管可以：（1）使腹腔積血、積液減少，降低殘余膿腫發(fā)生；（2）幫助術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血、膽漏、腸漏等并發(fā)癥。所以術(shù)后腹腔引流管的放置具有重要的臨床意義，特別是對于粘連比較嚴(yán)重、滲液多、創(chuàng)面大及行膽囊大部切除患者，更需要放置腹腔引流管。

總之，對嵌頓性膽囊結(jié)石患者施行腹腔鏡手術(shù)治療是相對安全、可行的方法，但操作具有較高難度，術(shù)者只有嚴(yán)格的遵循腹腔鏡膽囊切除術(shù)操作規(guī)則和流程，并根據(jù)病情，才能夠及時(shí)的中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，才可有效將腹腔鏡手術(shù)的安全性和優(yōu)越性結(jié)合起來，達(dá)到既安全又微創(chuàng)的目的[5-6]。

[1]胡平生.嵌頓性膽囊結(jié)石治療中腹腔鏡的應(yīng)用體會[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（1O）：2140.

[2]閆建軍.腹腔鏡手術(shù)治療急性嵌頓性膽囊結(jié)石的臨床體會[J].中國藥物與臨床，2012，12（5）：658-660.

[3]張治基.腹腔鏡手術(shù)治療急性嵌頓性膽囊結(jié)石的應(yīng)用體會[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（5）：155-156.

[4]程守服，吳宜，陳剛，等.嵌頓性膽囊結(jié)石行腹腔鏡手術(shù)的療效分析[J].腹腔鏡外科雜志，2012，17（1）：69-70.

[5]戴曉華，朱海松，方曉明，等.23例膽囊管結(jié)石嵌頓腹腔鏡處理體會[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2007，13（17）：59-60.

[6]柳萬里，閆永明.結(jié)石嵌頓性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)探討[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2008，15（35）：142-143.