麥玉玲 江燕萍

近年來隨著流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)的增多，前置胎盤的發(fā)病率明顯上升。前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮下段胎盤剝離面出血多，有時(shí)出血兇猛難以控制，導(dǎo)致手術(shù)出血量增加，延長手術(shù)時(shí)間，增加感染機(jī)會(huì)。為此醫(yī)務(wù)人員也致力于尋求一種創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、能完整保留子宮的方法。我院采用子宮下段注射垂體后葉素方法治療前置胎盤頑固性出血，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2008年9月-2013年3月期間，我院共收治前置胎盤剖宮產(chǎn)223例，對其中116例子宮下段胎盤剝離面頑固性出血的病例，年齡22～39歲，隨機(jī)分成兩組：試驗(yàn)組65例，初產(chǎn)婦20例，經(jīng)產(chǎn)婦45例；刮宮史1～3次43例，6次1例；中央性前置胎盤15例，部分性18例，邊緣性32例，包括胎盤粘連、淺肌層植入6例，雙胎14例，疤痕子宮39例。對照組51例：初產(chǎn)婦14例，經(jīng)產(chǎn)婦37例；刮宮史1～3次34例，5次1例；中央性前置胎盤12例，部分性14例，邊緣性25例，胎盤粘連、淺肌層植入5例，雙胎11例，疤痕子宮31例。兩組疤痕子宮患者僅1次剖宮產(chǎn)史，年齡、 產(chǎn)次、胎兒數(shù)目、刮宮史等一般資料的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。產(chǎn)前B超檢查診斷為前置胎盤。

1.2 方法 試驗(yàn)組：垂體后葉素6U（1mL）加0.9%氯化鈉液 9mL，以細(xì)小針頭于子宮下段胎盤剝離處肌層分多點(diǎn)注射，每點(diǎn)1～2mL；如再出血可繼續(xù)注射至無出血為止（較大血管出血?jiǎng)t縫扎）。其余處理方法同對照組。記錄從注射開始至出血停止的時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、產(chǎn)后出血量及不良反應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 兩組計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P<0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦在手術(shù)止血時(shí)間、產(chǎn)后出血量方面的比較有顯著性差異，P<0.05（表1），而在手術(shù)時(shí)間方面兩組比較則差異無顯著性,P>0.05。

表1 兩組產(chǎn)婦在手術(shù)止血時(shí)間、產(chǎn)后出血量、手術(shù)時(shí)間方面的比較

2.2 不良反應(yīng)：手術(shù)中產(chǎn)婦訴胸悶者試驗(yàn)組2例，對照組1例，其余產(chǎn)婦均未發(fā)現(xiàn)頭痛、心悸、氣促、皮疹、過敏性休克等不良反應(yīng)。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)未發(fā)現(xiàn)心律失常改變。

3 討論

因子宮下段宮肌薄弱，普通宮縮劑對子宮下段作用微弱，因此前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮下段胎盤剝離面出血普遍較多難以控制，目前多采用宮體肌注縮宮素、卡前列腺氨丁三醇，米索前列醇（塞直腸），按摩或壓迫子宮、出血點(diǎn)予8字縫合、補(bǔ)丁式縫合等方法（必要時(shí)行血管結(jié)扎或?qū)m腔紗條填塞），一般情況下可止血；但對于一些頑固性出血的病例，尤其是伴有胎盤粘連或淺肌層植入者（除外穿透性胎盤），因出血兇猛導(dǎo)致術(shù)野模糊不清（子宮肌層靜脈竇或是較大血管出血），難以辨認(rèn)出血點(diǎn)，從而導(dǎo)致采用上述方法難以湊效，嚴(yán)重時(shí)為挽救產(chǎn)婦生命須行創(chuàng)傷大的髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)甚至子宮切除術(shù)以達(dá)到止血目的，但這些手術(shù)方式均對產(chǎn)婦造成嚴(yán)重不良影響甚至喪失生育功能，影響生活質(zhì)量。我院采用子宮下段注射垂體后葉素治療前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血，能迅速關(guān)閉胎盤剝離面之血管，使術(shù)野瞬間清晰，容易充分暴露血竇或較大血管出血，從而及時(shí)縫扎而止血，取得了良好的療效。

1996年Lurie首次使用垂體后葉素控制產(chǎn)后出血獲得成功[1]。其作用機(jī)制是：垂體后葉素對平滑肌有強(qiáng)烈的收縮作用，尤其是對子宮肌層的作用更強(qiáng)烈，可引起子宮強(qiáng)而有力的收縮甚至強(qiáng)直收縮；同時(shí)也可使小動(dòng)脈及毛細(xì)血管產(chǎn)生強(qiáng)效收縮，作用于子宮下段效果更優(yōu)于其它宮縮劑。楊秀蘭等報(bào)道22例剖宮產(chǎn)術(shù)中難治性產(chǎn)后出血采用子宮粘膜下注射垂體后葉素處理，均一次性成功[2]。我院采用此方法治療65例前置胎盤產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦臨床效果良好，均未發(fā)現(xiàn)毒副作用?？偨Y(jié)我院剖宮產(chǎn)術(shù)中的用藥經(jīng)驗(yàn)：（1） 垂體后葉素一般用量為6U，用藥3～5min迅速顯效，最大劑量不超過12U；（2）須稀釋后使用，一般以生理鹽水稀釋至10mL，否則可能致高血壓、心律失常；（3）注射時(shí)使用細(xì)小針頭，避免針眼出血；（4）避免針尖刺入較大血管內(nèi)，給藥前先回抽，確認(rèn)無回血后方可注射。因本方法療效確切，止血迅速，安全可靠，操作簡便，無副作用，值得臨床上推廣應(yīng)用。

[1]Lurie S，Appelman Z，Katz Z.Intractable postpartum bleeding due to placenta accretio:local vasopressin may save the uterus[J].Br J Obstet Gynaecol，1996，103(1):1164

[2]楊秀蘭,米鑫.子宮粘膜下注射垂體后葉素治療剖宮產(chǎn)術(shù)中出血[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,1999,15(11):758.