郭小珍，滕進(jìn)忠，黃春玲，楊 博，鄒麗麗，陳 鎵

(本文編輯:黃攸生)

重度顱腦損傷是神經(jīng)外科臨床中常見急癥之一，由于病情危重、變化快，患者病死率高，致殘率高，近年來其發(fā)病率逐漸增加［1］。許多研究表明，早期進(jìn)行HBO治療，對重度顱腦損傷患者的預(yù)后和減少殘疾發(fā)生具有很好的應(yīng)用價(jià)值［2］。然而，由于高壓氧艙處于一個(gè)特殊的高氣壓密閉環(huán)境，為了確保在HBO治療過程中的安全性，提高治療的依從性和護(hù)理的效果，給我們提出了較高的要求［3］。目前大多數(shù)重癥顱腦損傷在HBO治療期間，常無法準(zhǔn)確反映病情，醫(yī)護(hù)人員只能在艙外通過攝像頭、對講機(jī)進(jìn)行觀察和交流，難以正確判斷不良反應(yīng)是病情的變化，還是環(huán)境因素、精神緊張導(dǎo)致的，影響了HBO治療的應(yīng)用［4］。我科采用動態(tài)遙測心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)對重癥顱腦損傷氣管切開行早期HBO治療的患者進(jìn)行全程監(jiān)測60例，并采取規(guī)范化預(yù)見性護(hù)理措施，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2007年以后的住院病歷，均符合重度顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，格拉斯哥評分(GCS)≤8分，患者生命體征平穩(wěn)，體溫≤38.5℃，CT動態(tài)及臨床觀察無明顯出血、腦疝、腦脊液漏等情況，無開放性傷口、氣胸、嚴(yán)重肺部感染等并發(fā)癥。觀察組:選擇2010年1月－2012年10月的住院治療病例60例;對照組:選擇2007年1月－2009年12月的住院治療病例60例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 HBO治療方案 觀察組患者進(jìn)艙治療時(shí)均佩戴心電監(jiān)測系統(tǒng)，全程觀察HBO治療過程中的心電、呼吸、指脈氧等參數(shù)的變化，如心率加快、心律失常、血氧飽和度降低，患者都會出現(xiàn)不舒適的表現(xiàn)，艙外工作人員根據(jù)參數(shù)變化提示艙內(nèi)護(hù)理人員給予預(yù)見性護(hù)理;對照組按常規(guī)HBO治療護(hù)理。兩組均在降顱壓、預(yù)防感染、營養(yǎng)腦細(xì)胞功能的同時(shí)，行HBO治療，壓力為0.2 Mpa，逐漸升壓20 min，治療1 h，再逐漸減壓20 min，10 d為1個(gè)療程。

1.2.2 HBO治療壓力 根據(jù)病情，治療壓力在0.16～0.22 ATA;吸氧方案:吸氧30min，休息5min，再吸氧30 min;治療設(shè)備:三艙七門高壓氧艙群。

1.2.3 監(jiān)護(hù)設(shè)備 北京百諾代醫(yī)療器械有限責(zé)任公司生產(chǎn)的P＆D9000ECG anywhere型數(shù)碼動態(tài)遙測心電監(jiān)護(hù)記錄儀。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組HBO治療時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生情況見表1。

表1 兩組HBO治療時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(例)

兩組HBO治療時(shí)中耳氣壓傷發(fā)生情況見表2。

表2 兩組HBO治療時(shí)中耳氣壓傷發(fā)生情況比較(例)

表3 兩組對HBO護(hù)理工作滿意度比較［n(%)］

3 護(hù)理

3.1 入艙前的護(hù)理

3.1.1 入艙前訪視和評估 在患者治療前1 d協(xié)同醫(yī)生做好入艙前必要檢查和治療，把好入艙禁忌關(guān)，選擇合適的吸氧方式，患者每次治療提前30 min到氧艙做好準(zhǔn)備，醫(yī)護(hù)人員重新評估患者的意識、生命體征，各管道是否在位通暢，并予患者安裝好心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)。

3.1.2 入艙前的準(zhǔn)備 入艙前30 min給予患者霧化吸入，然后進(jìn)行叩背、刺激咳嗽反射，盡可能排盡呼吸道內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢。首次進(jìn)艙者用1%呋嘛滴鼻液滴鼻，以收縮黏膜血管，減輕黏膜水腫，通暢咽鼓管?；颊咂脚P治療床上，頭偏向一側(cè)，頭部抬高15～20°，利于靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。認(rèn)真做好皮膚清潔，避免干擾，連接好監(jiān)護(hù)系統(tǒng)電極，保證監(jiān)視器顯示心電、呼吸、指脈氧處于正常運(yùn)行狀態(tài)。備好艙內(nèi)吸痰用物及急救藥品和器械，特別注意艙內(nèi)吸痰負(fù)壓接頭是否通暢，氧艙供氧、供氣系統(tǒng)、表壓等有無異常。本研究有2例在進(jìn)艙前遙測監(jiān)測系統(tǒng)示心律失常，即刻予以治療處理，避免了意外情況的發(fā)生。

3.2 入艙后的護(hù)理

3.2.1 加壓時(shí)護(hù)理 入艙后，先緩慢加壓，協(xié)助患者做促進(jìn)咽鼓管口開啟動作，可給患者喂少量溫開水，對昏迷患者可采取抬高下頜的方法，使其做被動吞咽動作，避免發(fā)生中耳氣壓傷，同時(shí)觀察心率、呼吸。本研究有8例由于耳痛不適出現(xiàn)躁動不安，遙測監(jiān)護(hù)系統(tǒng)示心率加快，即刻通知艙內(nèi)采取相應(yīng)護(hù)理，喂水或刺激咽喉部使患者有吞咽動作，緩解了患者不適，使其順利度過升壓階段。

兩組對HBO護(hù)理工作滿意度比較見表3。

3.2.2 穩(wěn)壓時(shí)護(hù)理 穩(wěn)壓吸氧是HBO治療的重要環(huán)節(jié)，檢查患者吸氧面罩佩戴是否正確，同時(shí)觀察有無氧中毒的表現(xiàn)，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁不安及肌肉抽搐等，迅速停止吸氧，改吸艙內(nèi)空氣。觀察組為氣管切開昏迷患者，無法表述自己的不適，通過遙測心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化，提前干預(yù)處理。本研究有5例在吸氧過程中遙測監(jiān)護(hù)系統(tǒng)示呼吸頻率加快，即刻通知艙內(nèi)采取相應(yīng)護(hù)理，翻身、拍背，必要時(shí)吸痰處理，患者呼吸很快平穩(wěn)，并順利進(jìn)行治療。

3.2.3 減壓時(shí)護(hù)理 減壓開始時(shí)告知陪艙人員此時(shí)艙溫開始降低，注意給予患者保暖并開放所有的引流管。減壓時(shí)嚴(yán)格控制減壓速度尤其減至0.03 MPa時(shí)顱內(nèi)壓易出現(xiàn)“反跳”現(xiàn)象，此時(shí)應(yīng)密切觀察生命體征，減慢減壓速度。

3.2.4 出艙后的護(hù)理 出艙后密切觀察遙測監(jiān)護(hù)系統(tǒng)監(jiān)測指標(biāo)及患者意識、瞳孔、血壓等情況，尤其注意顱內(nèi)壓變化，有傷口者需觀察傷口滲血情況并詳細(xì)記錄與科室交接。因在高壓狀態(tài)下機(jī)體消耗大，交代家屬給患者補(bǔ)充高熱、營養(yǎng)豐富、易消化食物。并評價(jià)HBO治療效果，從而調(diào)整診治方案。

4 討論

顱腦損傷致腦組織急性受損，使受損腦組織周圍發(fā)生不同范圍、不同程度的缺血、水腫、變性等一系列繼發(fā)性改變，促使病情進(jìn)一步惡化，常導(dǎo)致遷延昏迷，并遺留各種后遺癥［5］。有文獻(xiàn)［6］認(rèn)為 HBO能改善腦細(xì)胞有氧代謝，促進(jìn)神經(jīng)元修復(fù);HBO能收縮腦血管、減少滲出、降低顱內(nèi)壓，進(jìn)而改善或終止腦缺氧、腦水腫兩者間的惡性循環(huán);能增加腦干血流量，從而使上行激動系統(tǒng)興奮性提高，更易使患者從昏迷、意識喪失中蘇醒過來;HBO能增加患者免疫力、抗感染能力，為神經(jīng)功能的恢復(fù)提供了可能。有研究表明，在病情允許時(shí)重型顱腦損傷患者的HBO治療應(yīng)盡早執(zhí)行，受傷后7～12 h行HBO治療為最佳［7］，HBO綜合治療比單純神經(jīng)外科常規(guī)治療更為有效。

研究發(fā)現(xiàn)，在加壓階段初期，患者出現(xiàn)耳痛、胸悶癥狀時(shí)，心率、呼吸明顯加快，當(dāng)囑患者做捏鼻鼓氣、喝水等調(diào)節(jié)耳內(nèi)壓及醫(yī)護(hù)人員語言安撫后，心率、呼吸隨即回復(fù)穩(wěn)定［8］。這一點(diǎn)與國內(nèi)某些研究［9］相一致。動態(tài)遙測心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)可全程顯示患者在HBO治療過程中的心電、呼吸、指脈氧的情況。氣管切開患者如出現(xiàn)脈氧降低、呼吸加快時(shí)，往往提示患者呼吸不暢，此時(shí)立即進(jìn)行吸痰等處理后，脈氧回升、呼吸減慢至正常范圍。因此，分析動態(tài)遙測心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)心電、呼吸、指脈氧等參數(shù)的變化，可作為判斷是否需要處理耳痛、保持呼吸道暢通等，以及處理手段是否有效的客觀依據(jù)，大大提高了HBO治療的安全性。對不能正確表達(dá)和無法表達(dá)意志的患者，可作為病情觀察的客觀指標(biāo)，根據(jù)心電、呼吸、指脈氧等參數(shù)的變化指導(dǎo)安全操艙，意義尤其重大。

［1］宋學(xué)林，楊寶義，張 品.高壓氧治療顱腦損傷的臨床觀察［J］.中華航海醫(yī)學(xué)與高氣壓醫(yī)學(xué)雜志，2006，13(3):187.

［2］丁新華，吳潤蘭，李 敏，等.高壓氧治療的不同時(shí)機(jī)對重度顱腦外傷療效的影響［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2005，27(7):421-423.

［3］鄭鳳勤，王鮮如，張淑梅，等.重癥顱腦損傷早期應(yīng)用高壓氧治療及護(hù)理［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2009，30(7):124-126.

［4］李紅杰，陳 蕊.高壓氧治療患者的心理護(hù)理［J］.中外醫(yī)療，2011，30(5):162.

［5］劉景昌.高壓氧醫(yī)學(xué)的理論與新技術(shù)［M］.北京:軍事醫(yī)學(xué)出版社，1998:10.

［6］方阿琴.早期高壓氧治療對重型顱腦損傷的療效觀察［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25(8):1260-1261.

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［8］滕進(jìn)忠，郭小珍，黃春玲，等.動態(tài)遙測心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)在高壓氧治療中的應(yīng)用［J］.南昌大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，51(9):14-15.

［9］彭慧平，盧曉欣，湯永健，等.艙內(nèi)監(jiān)護(hù)儀在高壓氧治療安全防范中的應(yīng)用［J］.福州總醫(yī)院學(xué)報(bào)，2010，17(3):192.