杜振雙，趙利濤，何 謙，張誠華

(本文編輯:黃攸生; 英文編輯:王建東)

近年來，快速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)理念在外科圍術(shù)期中應(yīng)用越來越廣。FTS應(yīng)用各種經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實有效的方法加以優(yōu)化、改良，以減少圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥。FTS理念在胃腸道、膽道疾病的手術(shù)患者中應(yīng)用較多，效果良好并逐漸成熟，但在肝癌切除患者中的報道較少［1-2］。本文回顧性分析比較傳統(tǒng)常規(guī)治療肝癌和通過FTS理念指導(dǎo)治療肝癌的療效，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2008年4月－2010年10月傳統(tǒng)常規(guī)治療的肝癌60例(傳統(tǒng)組)和2010年7月－2012年3月通過FTS理念指導(dǎo)治療的肝癌60例(FTS組)，120例病理分期為T1～2N0M0。兩組肝癌患者一般特點比較見表1。入選標(biāo)準(zhǔn):①年齡＜70歲;②限期行肝切除術(shù)的患者;③無明確轉(zhuǎn)移灶不伴嚴重器官功能障礙者;④術(shù)前評估無嚴重基礎(chǔ)疾病，高血壓和糖尿病控制良好;⑤美國麻醉協(xié)會(ASA)分級在Ⅱ級以上;⑥肝功能Child-pugh分級為A級;⑦術(shù)前、術(shù)中未行肝動脈栓塞化療和射頻消融等治療;⑧術(shù)后病理診斷為肝細胞癌(HCC)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)組 采用肝癌圍術(shù)期常規(guī)處理。術(shù)前:指導(dǎo)患者常規(guī)8～12 h禁食，4 h禁飲，排空胃腸道，術(shù)前常規(guī)留置胃管及尿管。術(shù)后:恢復(fù)通氣后拔除胃管，術(shù)后7 d內(nèi)查看切口情況、引流管是否堵塞、引流液的色及量、鎮(zhèn)痛效果、是否發(fā)生并發(fā)癥。鼓勵患者下床活動，下床活動后拔除尿管，觀察患者胃腸功能恢復(fù)情況，肛門是否排氣、排便。3d內(nèi)引流液少于50 ml可拔除引流管。胃腸道恢復(fù)蠕動，可先少量進流質(zhì)食物，觀察1～2 d后無明顯不適，可逐步過渡到半流食物，再到普通食物。

1.2.2 FTS組 在常規(guī)圍術(shù)期的基礎(chǔ)上采用FTS。①FTS心理及生理措施:術(shù)前進行個性化心理疏導(dǎo)及評估。對初次手術(shù)的患者介紹病情時，主要向家屬介紹病情及診療計劃，對患者可隱瞞。術(shù)前保持患者處于非饑餓狀態(tài)，進行心肺功能鍛煉，如吹氣球;②術(shù)前用藥:術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗生素，如手術(shù)時間超過4 h，增加一次抗生素劑量。術(shù)前可常規(guī)服用抗氧化劑(如維生素 E、歐米伽3、益生菌等)。不常規(guī)給予麻醉前用藥，如山莨菪堿等。術(shù)前夜可口服地西泮，提高睡眠質(zhì)量;③術(shù)前不常規(guī)行腸道準(zhǔn)備;④術(shù)前禁食及限液:縮短禁食時間(術(shù)前2 h禁水，6h 禁食［3］)，限制液體輸入;⑤術(shù)前不常規(guī)放置鼻胃管，口服促胃動力藥;⑥術(shù)中麻醉及術(shù)后止痛:全麻+硬膜外聯(lián)合麻醉，便于術(shù)后硬膜外止痛，術(shù)中使用短半衰期麻藥，如異丙芬及瑞芬太尼等，術(shù)后禁服阿片類藥物;⑦避免輸過多高滲液，特別是含鈉液體;⑧術(shù)中注意體溫保護;⑨術(shù)中不常規(guī)放置引流管;⑩早期拔除尿管:麻醉后留置尿管，24～48 h后拔除;?術(shù)后早期恢復(fù)進食進水:術(shù)后2 h可進流質(zhì)食物，24～48 h進固體食物;?早期下床活動:鼓勵患者術(shù)后6h床上活動，術(shù)后1d下床活動。出院標(biāo)準(zhǔn):體溫正常，切口無感染，膽紅素正常(膽紅素5.1～19.0μmol/L)，根據(jù)患者意愿可出院。

1.3 觀察項目 通過回顧性分析兩組患者術(shù)前一般資料如性別、年齡、腫瘤大小、ASA分級等;術(shù)中一般資料如手術(shù)大小程度、肝門阻斷方式、肝門阻斷次數(shù)、二次切除、出血量、輸血量、手術(shù)時間等;術(shù)后臨床資料如包括住院天數(shù)、肛門排氣時間、排便時間、下床活動時間、住院費用等;術(shù)后生化肝功如丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、血清白蛋白(ALB)、血清膽紅素(TBIL)、前白蛋白(PA)、血糖(GLU)等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進行兩個獨立樣本的t檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

120 例肝癌手術(shù)均成功，圍術(shù)期無嚴重不良反應(yīng)及并發(fā)癥，無失訪病例。兩組患者術(shù)中一般特點比較見表2。兩組患者術(shù)后臨床資料比較見表3，兩組術(shù)后住院天數(shù)、排氣時間、排便時間、下床活動時間、住院費用比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者術(shù)后1～5 d肝功恢復(fù)情況比較見表4。

表2 兩組患者術(shù)中一般特點比較

表3 兩組術(shù)后臨床資料比較(±s)

表3 兩組術(shù)后臨床資料比較(±s)

注:與傳統(tǒng)組比較，*P ＜0.05

臨床資料 FTS組(n=60) 傳統(tǒng)組(n=60)住院天數(shù)(d) 5.1 ±1.4*11.9 ±3.1排氣時間(h) 20.3 ±1.7* 50.1 ±1.2排便時間(h) 60.3 ±13.2* 81.2 ±15.1下床活動(h) 20.1 ±8.2* 41.7 ±9.5住院費用(萬元) 2.5 ±0.2*3.8 ±0.3

3 討論

近年來，F(xiàn)TS理念被逐步應(yīng)用于肝癌圍術(shù)期中，減輕了患者圍術(shù)期的心理和生理的創(chuàng)傷。術(shù)前禁食、對手術(shù)的焦慮和恐懼，術(shù)中麻醉和創(chuàng)傷，術(shù)后疼痛等刺激均增加了患者的應(yīng)激反應(yīng)［4］，增加并發(fā)癥風(fēng)險及住院時間。為避免上述情況，越來越多臨床工作者應(yīng)用FTS理念優(yōu)化肝癌圍術(shù)期的治療，減少患者應(yīng)激反應(yīng)與并發(fā)癥，縮短康復(fù)時間［5-6］。

表4 兩組患者術(shù)后肝功能恢復(fù)情況對比(±s)

表4 兩組患者術(shù)后肝功能恢復(fù)情況對比(±s)

注:與傳統(tǒng)組同天比較，*P＜0.05

傳統(tǒng)組 319.8 ±36.7 25.2 ±5.1 37.1 ±6.5 89.5 ±5.1 8.0 ±1.7術(shù)后第5 天 FTS 組 80.4 ±28.2* 35.9 ±2.3* 20.1 ±4.0* 134.4 ±7.2* 5.8 ±0.9傳統(tǒng)組 115.7 ±31.0 30.2 ±2.1 34.8 ±3.5 113.9 ±7.6 6.0 ±0.8

術(shù)前應(yīng)對患者進行心理輔導(dǎo)，取得家屬及患者信任，提高心理承受力，緩解負面情緒給機體帶來的應(yīng)激損傷。對于高齡及基礎(chǔ)狀態(tài)欠佳者，術(shù)前加強心肺功能鍛煉。研究表明［7-9］，術(shù)前胃腸減壓不能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，反而增加咽喉部不適，甚至引起嘔吐誤吸，增加肺部感染風(fēng)險。術(shù)前行腸道準(zhǔn)備，促使水及電解質(zhì)丟失。HCC合并肝硬化患者通常蛋白合成能力下降，導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)欠佳，免疫系統(tǒng)受抑制，增加了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。因此，術(shù)前減少負面情緒、避免饑餓、不常規(guī)置管及腸道準(zhǔn)備、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂等，可減少應(yīng)激反應(yīng)，為手術(shù)做好生理和心理準(zhǔn)備。

術(shù)中良好麻醉是患者術(shù)后快速康復(fù)的重要前提和保障。術(shù)中應(yīng)用短半衰期麻醉藥可有效縮短患者麻醉清醒時間，利于患者早期下床活動。術(shù)中患者體溫過低會刺激糖皮質(zhì)激素和兒茶酚胺類物質(zhì)分泌增加，誘發(fā)切口感染、心律失常及血小板功能障礙，甚至凝血功能障礙、代謝性酸中毒等［6］。術(shù)中應(yīng)對患者進行保溫處理(體溫在36～37℃)，如保溫毯。麻醉后留置導(dǎo)尿，可避免患者應(yīng)激反應(yīng)，早期拔除并不增加尿潴留發(fā)生率［10］。術(shù)中出血量、輸血量及手術(shù)時間是影響HCC預(yù)后的重要原因［11］。術(shù)中充分暴露肝臟，減少游離肝臟時出血。在肝門阻斷條件下(每次阻斷＜20 min)，用超聲刀、水刀等切肝減少出血。術(shù)中出血是影響術(shù)后恢復(fù)的重要原因之一，術(shù)中盡量減少出血。兩組患者大部分行半肝阻斷，HCC在合并肝硬化程度較輕，質(zhì)地較好的情況下，可考慮行全肝阻斷。兩組手術(shù)大小程度比較無差異(P＞0.05)，肝門阻斷次數(shù)比較有差異(P＜0.05)，這兩種因素均不影響HCC預(yù)后［11］。術(shù)中行精準(zhǔn)肝切除減少出血，確保切緣陰性和無瘤距離，這對于HCC是解剖性切除理論上的最佳手術(shù)方式［12］。

術(shù)后放置引流管，利于觀察腹腔內(nèi)出血、積液等情況，同時也存在弊端［13］:蛋白質(zhì)隨滲液及腹水流出;增加患者心理負擔(dān)，影響術(shù)后早期活動，延長住院時間;增加創(chuàng)面感染概率。Gurusamy等［14］提出肝部分切除患者不常規(guī)放置引流管。饒建華等［15］提出肝切除術(shù)后放置腹腔引流管會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后控制液體入量(＜2500 m l/d)，維持有效循環(huán)血量，維持組織及器官的給氧及電解質(zhì)平衡，能有效減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后早期活動利于各項功能的恢復(fù)，早期進流質(zhì)飲食(術(shù)后2 h)可刺激迷走神經(jīng)，促進胃腸道消化功能恢復(fù)，緩解免疫抑制，利于患者體力恢復(fù)［16］。術(shù)后常規(guī)留置鎮(zhèn)痛泵48 h，曲馬多輔助，可提高患者依從性，減輕患者疼痛及煩躁情緒，有助于腸道功能恢復(fù);禁服阿片類鎮(zhèn)痛藥，避免腸麻痹發(fā)生。

本研究對FTS組與傳統(tǒng)組進行比較，表2顯示縮短了手術(shù)時間(P＜0.05)，F(xiàn)TS組與傳統(tǒng)組肝門阻斷次數(shù)比較差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但對HCC預(yù)后無明顯影響，暫不予考慮。表3提示，采用FTS理念指導(dǎo)肝癌圍術(shù)期處理，利于患者腸道功能恢復(fù)從而縮短術(shù)后肛門排氣時間，盡早下床活動，可促進患者生理功能恢復(fù)，減少住院天數(shù)及住院費用(P＜0.05)。表4顯示，F(xiàn)TS組術(shù)后3、5 d的ALT、GLU、TBIL 降低，ALB、PA 升高，肝功能恢復(fù)較傳統(tǒng)組更快(P＜0.05)。

總之，在圍術(shù)期采用FTS理念指導(dǎo)治療肝癌切除術(shù)患者是可行、有效、安全的，可促進患者胃腸道功能及肝功能的恢復(fù)，減少患者住院天數(shù)及減輕住院的經(jīng)濟負擔(dān)。

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