龔謀春，高東波，姚 寧，方旭東，方曉明

(本文編輯:潘雪飛)

創(chuàng)傷性十二指腸穿孔在腹部創(chuàng)傷的發(fā)生率在3.0% ～5.0%，早期診斷較為困難;超過(guò)24 h后診治的十二指腸穿孔死亡率明顯增加，高達(dá)40.0%;存活的病例并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)50.0%以上?，F(xiàn)有資料表明［1］，十二指腸破裂在12 h內(nèi)得到正確診斷和治療者，可獲得較為滿意的療效。因十二指腸解剖位置，穿孔早期常無(wú)明顯臨床癥狀及體征，且常合并其他部位的創(chuàng)傷，十二指腸穿孔常易被漏診或延誤;為提高十二指腸穿孔的早期診斷，改善治療效果。本文對(duì)我院1986年1月－2012年12月收治的48例創(chuàng)傷性十二指腸穿孔的致傷因素及診斷資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 一般資料

本組創(chuàng)傷性十二指腸穿孔48例，男41例，女7例，年齡17～68(30±12.6)歲，均由急診入院。

2 結(jié)果

2.1 穿孔原因 交通傷30例，其中閉合傷26例，穿透?jìng)?例;高處墜落傷7例，銳器傷6例，醫(yī)源性3例，槍傷2例。穿孔部位:十二指腸球部穿孔7例，降部穿孔23例，水平部穿孔16例，升部穿孔2例。合并傷者39例，占81.3%(39/48)，詳情為:肋骨骨折28例，四肢骨折16例，腦挫裂傷6例，肝破裂7例，脾破裂11例，胰腺挫裂傷5例，小腸破裂9例，結(jié)腸穿孔8例。

2.2 診斷情況 腹部穿透?jìng)?2例，閉合傷36例，最后均由手術(shù)探查證實(shí)。早期診斷者共40例(83.3%);超過(guò)12 h后診斷者8例(16.7%)，均為腹部閉合傷。死亡9例(其中合并顱腦損傷死亡3例不計(jì)入十二指腸穿孔死亡率)，死亡率為12.5%。(1)入院時(shí)為腹部穿透?jìng)?2例，根據(jù)病史及體征，100%急診剖腹探查確診，其中探查見(jiàn)右結(jié)腸旁溝內(nèi)及腹腔后組織有黃染、組織捻發(fā)感者為十二指腸典型表現(xiàn)。(2)腹部閉合傷患者中，因腹部體征明顯，呈“板狀腹”，急診B超提示腹腔內(nèi)有液性暗區(qū)，腹腔穿刺出紫褐色液體20例，確診合并十二指腸穿孔，隨后行急診剖腹探查證實(shí)。其中8例因生命體征不平穩(wěn)，急診剖腹探查發(fā)現(xiàn)合并有創(chuàng)傷性十二指腸穿孔。8例腹部體征不明顯，探查指證不強(qiáng)，入院繼續(xù)觀察:①右上腹有或腰部持續(xù)性疼痛8例。②疼痛向右肩部放射5例。③右腰部叩擊痛4例。④疼痛向右睪丸放射3例。實(shí)驗(yàn)室檢查:血清淀粉酶升高5例。輔助檢查:①多次腹部平片及CT檢查后提示右側(cè)腰大肌陰影消失或脊柱側(cè)彎3例，②B超提示腹腔內(nèi)有液性暗區(qū)5例，腹膜后和右腎周積氣3例，腹腔穿刺發(fā)現(xiàn)有紫褐色液體4例。其中有4例確診時(shí)間超24 h。見(jiàn)表1。

表1 十二指腸穿孔致傷因素及死亡數(shù)

3 討論

3.1 致傷因素 創(chuàng)傷性十二指腸穿孔在腹部創(chuàng)傷中的發(fā)生率較低，常發(fā)生漏診或誤診。國(guó)外報(bào)道的致傷因素中，穿透?jìng)饎?chuàng)傷性十二指腸穿孔占大多數(shù)，在38.47% ～88.29%，其中槍傷引起十二指腸傷在38.46% ～72.97%［2-3］。而本文穿透?jìng)y(tǒng)計(jì)結(jié)果僅為25.0%(12/48)，這可能與國(guó)外致傷因素中銳器傷、槍傷占較大比例有關(guān)。另外，可能與醫(yī)院所處位置、收治外傷患者類型有關(guān)。本組統(tǒng)計(jì)提示交通傷為創(chuàng)傷性十二指腸穿孔最主要致傷因素，這與近年來(lái)車輛普及(交通事故中方向盤撞擊上腹部是鈍性十二指腸傷的主要致傷機(jī)制)、出行方式改變等有關(guān)。本組統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn)，近年來(lái)出現(xiàn)一定數(shù)量的醫(yī)源性的創(chuàng)傷性十二指腸穿孔，這與近年來(lái)介入治療如逆行胰膽管造影括約肌切開(kāi)、支架植入等新技術(shù)開(kāi)展有關(guān)［4-5］，這種穿孔常在術(shù)中即發(fā)現(xiàn)，診斷早，預(yù)后好。更準(zhǔn)確的創(chuàng)傷性十二指腸穿孔及與致傷因素的關(guān)系，需在多中心、全面統(tǒng)計(jì)后才能獲得。

3.2 穿孔診斷 本組資料顯示存在創(chuàng)傷性十二指腸穿孔的傷員，男性占絕大多數(shù);青壯年為主。大多數(shù)存在其他合并傷(81.3%);在診斷和治療上，穿透性創(chuàng)傷性十二指腸穿孔根據(jù)病史及癥狀、體征明確，診斷比較容易，因此入院后，進(jìn)行簡(jiǎn)單術(shù)前檢查后，均行剖腹探查術(shù)確診，均得到及時(shí)治療，本組中這種開(kāi)放性創(chuàng)傷性十二指腸穿孔傷員全部康復(fù)。而腹部閉合傷中存在十二指腸傷(除醫(yī)源性穿孔外)中，在入院時(shí)有關(guān)創(chuàng)傷性十二指腸穿孔的臨床癥狀及體征不典型(22.2%)［6-7］，同時(shí)常合并多發(fā)傷存在，早期常掩蓋十二指腸穿孔所致癥狀及體征，診斷困難。醫(yī)生應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷后是否有創(chuàng)傷性十二指腸穿孔保持警惕，一旦延誤診治，死亡率及術(shù)后并發(fā)癥明顯增加，提高術(shù)前確診率和早期診斷率非常有必要。由于十二指腸鄰近的組織器官解剖及致傷因素的關(guān)系，絕大多數(shù)的閉合性十二指腸傷伴隨有其他系統(tǒng)的創(chuàng)傷，其他系統(tǒng)的創(chuàng)傷癥狀往往會(huì)掩蓋十二指腸傷的早期癥狀。特別是十二指腸(第二段和第三段)位于腹膜后，這個(gè)位置使十二指腸受到良好的保護(hù)，可使之免受大多數(shù)的外傷;正是如此，外溢的腸內(nèi)容物短時(shí)間內(nèi)，不直接流入腹腔，腹膜刺激征不如腹腔內(nèi)胃腸穿孔典型，往往給早期診斷帶來(lái)很大困難而延誤治療。癥狀上可能表現(xiàn)為上腹不適或腰背部酸脹，及尿路放射痛及副交感神經(jīng)興奮等癥狀。而腰背部的癥狀和體征很容易被認(rèn)為是外傷后軟組織傷或由于精神緊張等而被忽視。由于腹膜后沒(méi)有解剖腔隙，因此外溢的十二指腸液和反應(yīng)性炎癥滲液在短時(shí)間內(nèi)不會(huì)形成較大的液性區(qū)，早期形態(tài)學(xué)改變不明顯，而使CT、B超等檢查無(wú)法早期發(fā)現(xiàn)，本組有4例確診超過(guò)24 h，多次復(fù)查CT及B超均未見(jiàn)明確提示，這與周健等［8］的結(jié)論一致。腹部體征不明顯，手術(shù)探查指征不強(qiáng)，因此，十二指腸破裂早期不易診斷。當(dāng)外溢的十二指腸液及反應(yīng)性滲出引起較大的積液，被影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)后而被診斷，或由于生命體征不穩(wěn)定、腹部癥狀體征明顯，穿刺或行腹部探查時(shí)，才得以診斷，確診時(shí)受傷大多已超過(guò)24 h，治療上較為困難，并發(fā)癥的發(fā)生率增大。

在閉合性創(chuàng)傷性十二指腸穿孔，早期診斷率不高，部分傷員也難于早期診斷。在多發(fā)傷存在的傷病員，特別是交通傷，高處墜落傷，應(yīng)充分提高警惕，排除十二指腸穿孔可能。除傳統(tǒng)的創(chuàng)傷性十二指腸穿孔外，要注意醫(yī)源性穿孔的發(fā)生。病史、致傷因素為診斷十二指腸的穿孔有重要參考價(jià)值，腹腔穿刺是創(chuàng)傷性十二指腸穿孔臨床確診的主要依據(jù)，剖腹探查仍是目前確診的重要方式。腹部B超、腹部平片、CT檢查等是診斷的輔助診斷依據(jù)。傷病員生命體征不穩(wěn)定及腹部體征較重行剖腹探查時(shí)，如術(shù)前右上腹或腰部持續(xù)性疼痛并向右肩部放散時(shí)應(yīng)懷疑存在創(chuàng)傷性十二指腸穿孔，如同時(shí)存在血淀粉酶升高者，剖腹探查時(shí)應(yīng)檢查十二指腸。

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