石喜喜，柳心平，王世剛

（莊浪縣人民醫(yī)院，甘肅 莊浪 744699）

據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)，骨性關(guān)節(jié)炎（OA）在女性患病率中居第4 位，在男性患病率中居第8 位，我國(guó)60歲以上人群OA 發(fā)病率高達(dá)49%。近幾年，隨著對(duì)OA 的深入認(rèn)識(shí)，人們注意到OA 不僅僅是關(guān)節(jié)軟骨的病變，滑膜也參與了OA 的整個(gè)病變過(guò)程?；ぱ自贠A 發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中具有重要作用，是導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的主要原因[1]。膝關(guān)節(jié)是人體主要的負(fù)重關(guān)節(jié)，OA 的發(fā)病率較高，本研究擬通過(guò)比較正常人與膝關(guān)節(jié)OA

患者髕上囊內(nèi)積液深度、滑膜厚度及滑膜旁膝關(guān)節(jié)動(dòng)脈網(wǎng)血流阻力指數(shù)（RI）的超聲檢查結(jié)果，尋找膝關(guān)節(jié)OA 患者滑膜的超聲病變特征，為臨床診斷及觀察療效提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

OA 組：選取2007年3月至2009年6月我院康復(fù)科及骨科診斷為膝關(guān)節(jié)OA 40例，男6例，女34例，年齡31～60歲，平均45歲。主要癥狀為膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，有不同程度的活動(dòng)受限。其中雙膝同時(shí)發(fā)病28例，右膝關(guān)節(jié)發(fā)病6例，左膝關(guān)節(jié)發(fā)病6例，共68個(gè)膝關(guān)節(jié)。對(duì)照組：成年人30例，男8例，女22例，年齡30～61歲，平均44歲，共60個(gè)膝關(guān)節(jié)。

1.2 儀器與方法

儀器使用ATL3500 彩超儀，高頻線陣探頭，頻率11～15 MHz，患者取坐位，膝關(guān)節(jié)伸直位探頭放于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，觀察關(guān)節(jié)邊緣有無(wú)骨刺，并記錄大??；膝關(guān)節(jié)最大屈膝位，探頭放于股骨內(nèi)外髁之間，觀察并記錄軟骨厚度；膝關(guān)節(jié)屈曲30°～40°，自關(guān)節(jié)前方掃查髕上囊，觀察并記錄滑膜厚度、積液深度及滑膜旁膝關(guān)節(jié)動(dòng)脈網(wǎng)血流阻力指數(shù)（RI）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

滑膜厚度、積液深度及RI 在OA 組與對(duì)照組間的差異有顯著性（P＜0.05）；滑膜厚度、積液深度及RI 在OA 組治療前后差異有顯著性（P＜0.05）。

OA 組與對(duì)照組及其治療后比較見(jiàn)表1。

表1 OA 組與對(duì)照組及其治療后比較（±s）

表1 OA 組與對(duì)照組及其治療后比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05；與治療后比較，△P＜0.05

組別 積液（mm） 滑膜（mm） RI OA 組對(duì)照組治療前治療后11.32 ±3.434.56 ±0.912.51 ±0.93*△ *△3.91 ±2.582.54 ±0.860.83 ±0.070.68 ±0.12*△0.89 ±0.090.90 ±0.07

3 討論

（1）滑膜是一層具有豐富血管的結(jié)締組織，除了關(guān)節(jié)軟骨和半月板之外，它覆襯了關(guān)節(jié)內(nèi)大部分結(jié)構(gòu)[2]，可以分為靠近關(guān)節(jié)腔的滑膜表層及其滑膜下層。在OA 的早期，滑膜增生和纖維化，并分泌炎性介質(zhì)和軟骨降解酶，這可能是OA 發(fā)病的重要因素，隨著OA 的進(jìn)一步發(fā)展，滑膜始終參與其病理過(guò)程[3，4]。髕上囊位于股四頭肌肌腱與股骨前方脂肪墊之間，與關(guān)節(jié)腔相通（見(jiàn)圖1）。正常髕上囊內(nèi)滑膜超聲表現(xiàn)為靠近髕上囊液體的線狀強(qiáng)回聲及外側(cè)的弱回聲帶，厚度小于1.0 mm。當(dāng)有滑膜炎時(shí)，滑膜充血、水腫及滑膜組織增厚，超聲表現(xiàn)滑膜明顯增厚，厚薄不均勻，腔面毛糙不平，多呈“結(jié)節(jié)”樣、“絨毛”樣及“絲帶”樣低回聲（見(jiàn)圖2）。滑膜與積液之間有清楚的界線，當(dāng)滑膜彌漫性增生時(shí)與關(guān)節(jié)腔積液不易分辨，通過(guò)擠壓掃查可鑒別，當(dāng)加壓時(shí)滑膜不能被擠開(kāi)。本研究中OA 組治療前與對(duì)照組相比滑膜較厚，經(jīng)治療后變薄。因此，滑膜厚度是反映OA 患者是否有滑膜炎及觀察治療效果的一項(xiàng)輔助指標(biāo)。

圖1 正常髕上囊圖像

圖2 髕上囊內(nèi)增生滑膜、積液及滑膜內(nèi)部及周邊血流聲圖像

（2）膝關(guān)節(jié)滑膜炎時(shí)，滑膜血管擴(kuò)張，血漿和細(xì)胞外滲，產(chǎn)生大量滲出液，形成關(guān)節(jié)積液，超聲表現(xiàn)為髕上囊內(nèi)的液性暗區(qū)。正常人髕上囊內(nèi)可見(jiàn)少量積液，液深少于2 mm（見(jiàn)圖1），本組資料統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為（2.51±0.93）mm，可能與本組人員年齡偏大有關(guān)。當(dāng)積液時(shí)髕上囊內(nèi)液體明顯增多，超聲以無(wú)回聲為主（見(jiàn)圖2），當(dāng)內(nèi)部出現(xiàn)點(diǎn)狀或片狀強(qiáng)回聲時(shí)，表示陳舊出血或組織碎片。本研究中，OA 組治療前髕上囊液體的厚度較對(duì)照組厚，OA 組治療后較治療前變薄，所以，髕上囊積液是診斷膝關(guān)節(jié)滑膜炎的另一診斷指標(biāo)。另外高頻超聲不僅可以觀察積液的多少，而且可引導(dǎo)關(guān)節(jié)腔穿刺沖洗和藥物治療。

（3）RI 是分析血流的一個(gè)重要參數(shù)，以往諸多研究主要以滑膜內(nèi)血流為研究對(duì)象，由于膝關(guān)節(jié)滑膜炎時(shí)增生滑膜內(nèi)僅部分病例可探及血流信號(hào)并取得頻譜，不具有普遍性，所以僅以滑膜內(nèi)的血流作為觀察對(duì)象是不符合客觀要求的。膝關(guān)節(jié)的血供十分豐富，由股動(dòng)脈、月國(guó)動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈和股深動(dòng)脈的多個(gè)分支在膝關(guān)節(jié)周?chē)呛闲纬蓜?dòng)脈網(wǎng)。本文將滑膜周?chē)膭?dòng)脈網(wǎng)作為觀察對(duì)象，對(duì)照組及OA 組均可探及血流信號(hào)并記錄其RI，便于對(duì)比觀察。結(jié)果顯示，OA 組治療前后對(duì)比及OA 組與對(duì)照組對(duì)比均有顯著性差異（見(jiàn)圖3、4）。因此，RI 是又一反映OA 患者是否有滑膜炎與評(píng)價(jià)治療效果的輔助指標(biāo)。

圖4 OA 患者滑膜旁動(dòng)脈網(wǎng)血流及頻譜

圖3 膝關(guān)節(jié)滑膜旁動(dòng)脈網(wǎng)正常血流及頻譜

OA 組治療前有2個(gè)膝關(guān)節(jié)滑膜增生但不伴有積液，占2.9%；有5個(gè)膝關(guān)節(jié)積液明顯但不伴有滑膜增生，占7.4%；有3個(gè)膝關(guān)節(jié)滑膜增生顯著，治療前后無(wú)明顯變化，占4.4%。但所有病例治療前后RI 均有改變。表明OA 患者滑膜增厚及關(guān)節(jié)腔積液可能不同時(shí)出現(xiàn)，或治療前后無(wú)明顯變化，但RI 均有不同程度改變。所以，滑膜旁膝關(guān)節(jié)動(dòng)脈網(wǎng)血流RI 可以作為診斷滑膜炎及評(píng)價(jià)治療效果的一項(xiàng)可靠指標(biāo)。

本組68個(gè)膝關(guān)節(jié)中，有26個(gè)伴有骨刺形成和軟骨變薄，經(jīng)對(duì)癥治療，臨床癥狀消失，超聲檢查積液減少、滑膜變薄、骨刺及關(guān)節(jié)軟骨無(wú)變化。說(shuō)明滑膜炎是引起膝關(guān)節(jié)疼痛的主要原因，與余正紅等[3]臨床研究相符。本組有3個(gè)膝關(guān)節(jié)滑膜增生顯著，治療后滑膜厚度變化不明顯，而RI 增高，癥狀減輕，3個(gè)月后復(fù)發(fā)，再度關(guān)節(jié)疼痛，經(jīng)行滑膜切除術(shù)后好轉(zhuǎn)。超聲檢查可以為臨床選擇治療方法提供依據(jù)。

膝關(guān)節(jié)急慢性創(chuàng)傷、骨性關(guān)節(jié)炎、全身性疾病，例如類(lèi)風(fēng)濕等均可引起髕上囊內(nèi)積液，同時(shí)伴有滑膜增生。聶書(shū)匯等[4]認(rèn)為超聲對(duì)鑒別膝關(guān)節(jié)炎類(lèi)型價(jià)值不大。對(duì)鑒別診斷本組未做深入研究，筆者認(rèn)為，檢查過(guò)程中結(jié)合病史、化驗(yàn)室檢查及關(guān)節(jié)骨質(zhì)改變（骨贅形成、關(guān)節(jié)軟骨改變）可對(duì)膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷提供幫助。

4 結(jié)論

通過(guò)超聲觀察OA 患者髕上囊內(nèi)關(guān)節(jié)積液深度、滑膜厚度及滑膜旁膝關(guān)節(jié)動(dòng)脈網(wǎng)RI 的變化，可為臨床輔助診斷滑膜炎及評(píng)價(jià)治療效果提供依據(jù)，其中動(dòng)脈網(wǎng)RI 的變化最具有代表性。

[1]張乃崢，施金旺，張雪哲，等.膝骨關(guān)節(jié)炎的流行病學(xué)調(diào)查[J].中華內(nèi)科雜志，2005，34（2）：84.

[2]王金銳，劉吉斌.肌肉骨骼系統(tǒng)超聲影像學(xué)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2007.

[3]余正紅，蔡胥，鐘世鎮(zhèn)，等.膝骨性關(guān)節(jié)炎性滑膜炎的臨床特征及其意義[J].廣東醫(yī)學(xué)，2008，29（4）：573-575.

[4]聶書(shū)匯，李瑞玲，薛秀榮，等.超聲對(duì)膝關(guān)節(jié)滑膜炎的診斷價(jià)值[J].中華超聲醫(yī)學(xué)雜志，2008，17（10）：913.■