王永恩

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)中常見的并發(fā)癥，本院自2008年6月至2007年6月共實(shí)行甲狀腺手術(shù)363例，其中發(fā)生喉返神經(jīng)損傷15例，均為單側(cè)，發(fā)生率4.13%。與文獻(xiàn)報(bào)道的0.8% ～7.8%接近［1］。本文回顧分析本組病例臨床資料，探討喉返神經(jīng)損傷的原因及預(yù)防措施。

1 臨床資料

本組15例，男6例，9例，年齡23～67歲，平均46歲。暫時(shí)性損傷14例，永久性損傷1例。初次及再次甲狀腺手術(shù)后分別發(fā)生9例及6例，發(fā)生率分別為2.2%和5.3%(P＜0.05)。原發(fā)疾病為甲狀腺功能亢進(jìn)5例，甲狀腺癌9例，甲狀腺巨大囊腫1例。損傷原因依發(fā)生頻度分別為鉗夾、牽拉、燒灼、縫扎及切斷。

2 結(jié)果

15例喉返神經(jīng)損傷中，14例暫時(shí)性損傷經(jīng)應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物、理療等治療后，3個(gè)月恢復(fù)發(fā)音，喉鏡檢查聲帶運(yùn)動(dòng)正常。1例永久性損傷，3個(gè)月后發(fā)音無明顯恢復(fù)，再次行神經(jīng)探查術(shù)，發(fā)現(xiàn)為喉返神經(jīng)橫斷。分析本組資料，甲狀腺癌及再次手術(shù)時(shí)，分離范圍廣、粘連重、解剖層次不清、術(shù)中出血多等，發(fā)生喉返神經(jīng)損傷的幾率增加。

3 討論

喉返神經(jīng)支配聲帶運(yùn)動(dòng)，來自迷走神經(jīng)，行走在氣管、食管之間的溝內(nèi)，并多在甲狀腺下動(dòng)脈的分支間穿過。甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷時(shí)有發(fā)生。如果單側(cè)喉返神經(jīng)完全切斷，可導(dǎo)致聲音嘶啞，大多在1年內(nèi)由對(duì)側(cè)聲帶代償恢復(fù)部分發(fā)音，雙側(cè)喉返神經(jīng)切斷大致有兩種情況，一是手術(shù)誤傷，二是腫瘤侵及神經(jīng)，無法保留，可引起雙側(cè)聲帶永久性麻痺的，導(dǎo)致失音和嚴(yán)重的呼吸困難，必須緊急作氣管切開?；仡櫡治霰窘M資料，作者認(rèn)為喉返神經(jīng)損傷的主要原因如下。

3.1 甲狀腺下級(jí)處理不當(dāng) 處理甲狀腺下級(jí)時(shí)，未仔細(xì)辨認(rèn)、分離解剖出來喉返神經(jīng)，特別是再次手術(shù)，粘連重、解剖層次不清，大塊鉗夾，結(jié)扎下級(jí)血管主干，易致喉返神經(jīng)損傷。本組1例永久性喉返神經(jīng)損傷即為甲狀腺手術(shù)時(shí)，因粘連廣泛，解剖層次不清，導(dǎo)致術(shù)后聲音嘶啞，3個(gè)月后再次手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)為喉返神經(jīng)橫斷。因此，結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)分支結(jié)扎出入下級(jí)的血管或明確無喉返神經(jīng)與下級(jí)血管伴行時(shí)，遠(yuǎn)離甲狀腺下級(jí)結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈［2］。

3.2 電熱灼傷至瘢痕形成壓迫喉返神經(jīng) 近年來，隨著電刀應(yīng)用日益廣泛，在甲狀腺手術(shù)時(shí)對(duì)喉返神經(jīng)的灼傷也時(shí)有發(fā)生。本組1例因凝血功能差，頻繁使用電刀止血，術(shù)中與患者對(duì)話尚可發(fā)音，但術(shù)后3 d逐漸出現(xiàn)聲嘶。推測(cè)與術(shù)后形成瘢痕、粘連壓迫喉返神經(jīng)有關(guān)。因此，在氣管神經(jīng)附近操作時(shí)，不宜頻繁使用電刀，細(xì)小血管最好結(jié)扎。一旦發(fā)生，可應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞藥物、糖皮質(zhì)激素及理療等，如效果不佳，可在3個(gè)月內(nèi)行手術(shù)探查，松解神經(jīng)［3］。

3.3 鉗夾或縫扎喉返神經(jīng) 在喉返神經(jīng)入喉出有豐富的血管網(wǎng)，手術(shù)操作極易出血，如此時(shí)鉗夾或縫合止血，易致喉返神經(jīng)損傷。據(jù)報(bào)告85%的喉返神經(jīng)損傷發(fā)生在入喉平面附近，而喉返神經(jīng)跨越甲狀腺下動(dòng)脈處損傷為10%。因此，術(shù)中要盡量避免此處出血，一旦出血，正確的處理方法是先壓迫出血部位，吸凈周圍積血，然后輕輕松開，邊吸邊找出血部位，鉗夾出血點(diǎn)且確定未鉗夾神經(jīng)時(shí)用細(xì)絲線結(jié)扎，切記盲目鉗夾和電凝止血，縫扎止血時(shí)，注意不要縫到神經(jīng)被膜或牽拉神經(jīng)。

3.4 縫合甲狀腺包膜時(shí)牽拉神經(jīng) 行甲狀腺大部切除術(shù)時(shí)，在未解剖神經(jīng)的情況下，縫扎過深或鋒線牽拉喉返神經(jīng)，均可致聲嘶，但多為暫時(shí)性損傷。本組1例復(fù)發(fā)性巨大甲狀腺囊腫患者，因甲狀腺組織長期受壓變薄，氣管受壓移位，切除囊腫后，縫合甲狀腺被摸時(shí)，將喉返神經(jīng)縫合在內(nèi)，所幸術(shù)中為局麻，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者聲嘶，立即拆除縫線，術(shù)后2月后聲嘶完全恢復(fù)正常，喉鏡檢查聲帶運(yùn)動(dòng)正常。因此，甲狀腺大部切除術(shù)時(shí)縫扎腺體要充分游離甲狀腺外側(cè)被膜，不要縫合過深，必要時(shí)解剖出喉返神經(jīng)，防止喉返神經(jīng)被縫合或牽拉損傷。有作者認(rèn)為，甲狀腺被測(cè)的腫瘤，甲狀腺再次手術(shù)以及術(shù)中放生聲音改變者，應(yīng)常規(guī)顯露喉返神經(jīng)。如再次手術(shù)粘連明顯或腫瘤侵犯廣泛，無法解剖喉返神經(jīng)，可緊貼甲狀腺固有被膜或腫瘤進(jìn)行手術(shù)。

3.5 術(shù)中喉返神經(jīng)分離過多 此種神經(jīng)多見于甲狀腺癌患者，因腫瘤侵潤，質(zhì)硬，腫大的淋巴結(jié)與喉返神經(jīng)粘連，術(shù)中分離時(shí)易致喉返神經(jīng)損傷。分離操作緊貼神經(jīng)時(shí)易造成神經(jīng)非炎性水腫，出現(xiàn)聲嘶。對(duì)這類患者，術(shù)后應(yīng)用 糖皮質(zhì)激素及神經(jīng)營養(yǎng)藥物可緩解炎癥反應(yīng)，促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)。據(jù)報(bào)道，在喉返神經(jīng)完整的情況下，70%術(shù)后立即出現(xiàn)聲嘶的患者可自行恢復(fù)［4］。

3.6 神經(jīng)解剖位置變異 手術(shù)醫(yī)生要有神經(jīng)解剖變異的概念，術(shù)中神經(jīng)解剖可減少其損傷的發(fā)生。近年來，我們多局麻下手術(shù)，通過術(shù)中與患者交談，及時(shí)發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)是否被鉗夾、縫扎、牽拉等損傷，明顯降低了喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率。

作者認(rèn)為，為減少甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率應(yīng)采用局麻少使用電刀，遠(yuǎn)離甲狀腺下極結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈，注意喉返神經(jīng)位置變異，必要時(shí)解剖喉返神經(jīng)等。

［1］孫舉明，麻濱瑞，蔣各平，等.4912例甲狀腺癌手術(shù)并發(fā)癥分析.中國實(shí)用外科雜志，2002，22(6):359-361.

［2］呂新生.甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防和處理.外科理論與實(shí)踐，1999，4(4):200-201.

［3］孔凡民，王春生，李航宇，等.甲狀腺良性病變術(shù)中損傷喉返神經(jīng)的原因及預(yù)防.中國實(shí)用外科雜志，2006，26(3):209-210.

［4］Robert lw.Recurrent Laryngeal nerve electrophysioligic monitoring in thyroid surgery:the standard of car.Jvo:ce，2005，19(3):497-500.