李建華，張力燕，何慧琳，孫士波，王 華

(昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650032)

一、國內外醫(yī)學教育領域相關問題研究現狀

循證醫(yī)學(Evidence-Based Medicine，EBM)是1992年由Sackett[1]課題組正式命名，其核心思想是最佳的證據、臨床經驗和患者價值的有機結合，制定當前最佳臨床決策。Madsen JS[2]等率先開展了對實習學生在臨床實踐中的循證醫(yī)學教學研究，并認為此方法可以激發(fā)學生的實習興趣，提高學生的學習動力，而且學生反饋意見良好[3-4]。國內循證醫(yī)學運用于臨床教學的方方面面的報道很多。王珊[5]等把循證醫(yī)學引入內分泌臨床教學，不僅能培養(yǎng)醫(yī)學生主動學習與解決問題的能力，還對今后臨床實踐行為的規(guī)范具有重要的意義。張婷[6]將150名本科實習生分為傳統教學組與循證醫(yī)學模式教學組，通過臨床技能考試結果分析對兩種模式在呼吸內科臨床教學中的效果評價，結果EBM組實習生考試分數較傳統教學組高(P＜0.05)。認為循證醫(yī)學作為一種新型的教育模式在呼吸內科的臨床教學中值得推廣。

PBL教學法是目前國際醫(yī)學教育中十分流行的一種教學模式。由美國神經病學教授Barrows1969年在加拿大麥克馬斯特大學首創(chuàng)。PBL以實施學生自學與導師指導相結合的小組教學法，其目的是培養(yǎng)學生的自學能力、臨床思維能力以及創(chuàng)新能力等[7]。目前，在美國、加拿大、澳大利亞、埃及、荷蘭、印度、中國等40多個國際的醫(yī)學院校得到了應用和發(fā)展。美國70%的醫(yī)學院校已經不同程度地采用了PBL;而哈弗大學醫(yī)學院全部采用PBL教學法;香港大學醫(yī)學院于1997年開始實施，該教學法已占該校全部教育的60%。PBL在國外醫(yī)學教育領域的研究非常成功。而在國內的應用尚處于嘗試階段。陳利群等[10]在腎內科的教學工作中，以PBL教學模式和傳統的教學模式相比較，認為學生能更有效的掌握腎內科知識的同時也提高了綜合分析能力。國內研究在充分肯定PBL的教學效果之外，也提出了一些不足。崔曉陽等[8]認為PBL以問題為基礎的學習教學法在我國現階段的國情下，在應用中還存在著種種問題，例如，教師普遍對臨床問題的設計缺乏深度和廣度，不能引發(fā)學生的興趣;PBL的課程容量小，學生可能會將注意力集中在解決問題的過程上面而忽略了學習目的本身;傳統授課把很多經驗性的知識直接傳授給學生，而PBL要求學生自己去摸索，這樣學生在一個問題上要花費更多的時間。

二、PICOS模式構建臨床問題

循證醫(yī)學強調將臨床問題結構化為PICOS模式[9-10]。即把提出的臨床問題分解為:患者或疾病類型(patients/problems，P)、干預(interventions，I)比較(comparisons，C)、感興趣的結局(outcomes，O)問題和研究類型(study，S)，以幫助構建一個明確的嚴謹的高質量的臨床問題(見表1)。

將問題結構化能夠形成靈敏度高及特異度好的文獻檢索策略，幫助學生盡快查詢到有用的答案。

例如，“藥物治療能預防支氣管哮喘患者的發(fā)作嗎?”

這樣的問題過于龐大，很難人手，如果按PICOS格式分解其中的內容(見表2)，再通過文獻復習，就能盡快發(fā)現既往研究未解決的問題并形成本次研究的假設。

表2 按PICOS格式分解的臨床問題

三、循證醫(yī)學PICOS模式結合PBL教學法

循證醫(yī)學PICOS模式與PBL教學法相結合的臨床教學，即循證醫(yī)學PICOS構建靈敏度高、特異性好的臨床問題，PBL教學法以“問題”為核心，通過查閱資料，收集“臨床證據”，在教師指導下小組討論，尋求最佳答案，把學生所學的基礎學科和臨床學科的知識點貫穿于一個真實的呼吸內科患者的臨床問題，以培養(yǎng)學生的發(fā)散思維和橫向思維，使學生靈活運用知識的能力得到提高。

(一)醫(yī)學本科生臨床實習階段應用循證醫(yī)學PICOS模式結合PBL教學法。

1.醫(yī)學本科生具備開展循證醫(yī)學PICOS模式結合PBL教學法的基本條件及素質。醫(yī)學本科生已形成較為系統的基礎知識體系，有利于對“問題”整體方向的把握，在強化相關學科知識的基礎上發(fā)展橫向思維，更好的實現學習臨床新知識的意義建構和原有醫(yī)學基礎知識的改組和重構。循證醫(yī)學PICOS構建高質量的臨床問題，PBL教學法以問題為基礎，學生在整個學習過程尤其是臨床工作中圍繞患者的臨床問題的解決來展開，使學生的醫(yī)學知識、臨床思維方法和解決問題的能力得到提高。

2.醫(yī)學本科生實習小組符合PBL教學法的基本特點。通常一個教師有3-6名學生，正好構成討論小組，并且實習生課時少且有足夠的時間查閱文獻資料。另外，在臨床實習階段通過參與患者診斷治療方案的制定、參加查房、病情觀察等工作，能夠在“問題”與“證據”之間做出自我判斷，在上級醫(yī)師及教師的指導下完善臨床思維，達到“正反饋”的學習效果。

(二)PBL教學法與循證醫(yī)學PICOS模式的教學理念具有一致性。

可以說循證醫(yī)學PICOS模式和PBL教學法兩者的基礎都是從最初的問題開始進行延伸。無論是診斷還是治療，醫(yī)療決策中引發(fā)的問題是兩者解決的根本。PBL教學法的目標重在學習者的知識構建、思維能力的發(fā)展和學習的有效合作，其核心內容是臨床問題的解決。而循證醫(yī)學PICOS模式以解決臨床問題為出發(fā)點，提出一整套發(fā)現問題、尋找并評價證據、綜合分析并正確應用結果以指導疾病的診斷、治療和預后的理論和方法。因此循證醫(yī)學實踐最終落腳點也是實際問題的解決，在此過程中PBL教學法的優(yōu)勢得到了充分發(fā)揮。

(三)具體措施。

1.創(chuàng)設開展循證醫(yī)學PICOS模式+PBL教學法的條件。實習生進入呼吸內科臨床后，分配到各醫(yī)療小組，由高年資本院醫(yī)師帶教，每個醫(yī)療組通常成員為3-6名，符合開展PBL教學法的人員分配。醫(yī)院及科室擁有多媒體學術會議室、資料庫、多媒體設備，為開展教學提供了很好的硬件設施。

2.合理設計“問題”充分尋找“證據”。呼吸內科各醫(yī)療小組針對開展循證醫(yī)學PICOS模式結合PBL教學法的素材經過長期的準備及沉淀，具體細化為以下4個方面:(1)選擇典型臨床病例，采集病史資料。提供體格檢查、實驗室檢查、影像學檢查等客觀臨床資料，按照循證醫(yī)學PICOS模式理念合理設計臨床問題;(2)根據提出的問題，在上級醫(yī)師的指導下通過教材、專業(yè)書籍、雜志、網絡檢索相關文獻，充分找出可以回答上述問題的研究證據;(3)結合臨床病例資料，使其在“臨床證據”面前建立自己的判斷，進行討論后發(fā)表各自的見解;(4)最后通過X線胸片、CT、纖維支氣管鏡、細菌學培養(yǎng)、細胞學或病理診斷等特殊檢查確立答案。

3.組織考核，評價教學效果。構建一種把筆試考核和問卷評估相結合的循證醫(yī)學PICOS模式+PBL教學法評估體系。此評估體系應兼顧認知領域與非認知領域的內容，并重視對學生能力的評價[10]，以較準確地反映循證醫(yī)學PICOS模式+PBL教學法的教學效果。同時，嚴格的教育實驗應采取對照實驗法，即在平行年級中設置實驗組和對照組。實驗組和對照組分別采取“循證醫(yī)學PICOS模式+PBL教學法”模式及“傳統教學法”模式的教學方法。這樣才能保證實驗的信度和效度，說服力強。

四、小 結

循證醫(yī)學PICOS模式使學生從現成知識的被動接受者轉變?yōu)閷W習的設計者和主動參與者，培養(yǎng)學生學會如何在研究中學習，在研究中創(chuàng)新，在研究中發(fā)現問題、提出問題、分析問題、解決問題的能力;循證醫(yī)學PICOS模式以問題為先導，“循證—評價—決策”的思維方式與PBL教學法等現代醫(yī)學教育思想相吻合，培養(yǎng)學生注重臨床實踐、求真務實的科學作風;循證醫(yī)學PICOS模式不僅能保證實習生獲取最新、最可靠的知識，而且有助于培養(yǎng)學生自主、開放、探究性的學習習慣，對其正確醫(yī)學觀的樹立及今后臨床實踐行為的規(guī)范具有重要的意義。PBL教學法這種以問題為基礎的教學方法，使學生在探詢病史、體檢閱片等過程中全程體驗醫(yī)生角色的行為，不但可以培養(yǎng)整合各學科知識和技術的能力，訓練自己的臨床思維，發(fā)現自己所學知識的不足之處，而且可以訓練與人交往技巧，提高口頭匯報和參與討論的能力，盡早實現向醫(yī)生角色的轉變。

綜上所述，PICOS模式與PBL相結合會相得益彰、事半功倍。一方面，PICOS將問題結構化不僅能形成靈敏度高及特異度好的文獻檢索策略，幫助醫(yī)學生盡快查詢到有用的答案;另一方面，可以彌補PBL的臨床問題設計不合理，提出的問題深度、廣度不夠，不能引起學生的學習興趣的不足。

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[9]詹思延主譯.循證醫(yī)學PICOS模式實踐和教學[M].第3版.北京:北京大學醫(yī)學出版社，2006.15-34.

[10]詹思延.循證醫(yī)學PICOS模式與臨床研究概述[J].Chin J Evid Based Pediatr March，2009，4(2):142-144.