湯 洪 范 亮 楊瑜瑩 張彥海 謝柏梅 (解放軍第451醫(yī)院干部病房，陜西 西安 710054)

托拉塞米是磺酰脲吡啶類利尿劑，作用于亨利氏髓袢升支粗段〔1〕，抑制 Na+、K+、Cl+的重吸收。目前廣泛應(yīng)用于充血性心衰、腎病性水腫、肝硬化腹水等水腫性疾病。Baker等〔2〕報(bào)道10 mg托拉塞米的利尿作用與20～40 mg呋塞米或1 mg布美他尼相當(dāng)，且托拉塞米利鉀作用弱于其他袢利尿劑。托拉塞米注射液在老年人中應(yīng)用相關(guān)報(bào)道較少。本文通過觀察托拉塞米注射液半量(10 mg)在老年水腫患者中的利尿作用和安全性，為指導(dǎo)臨床用藥提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 46例老年水腫患者分為托拉塞米組22例(治療組)及呋塞米組24例(對(duì)照組)。治療組和對(duì)照組年齡分別為(72.3±3.5)歲vs(71.8±4.8)歲;性別男(20例vs 23例)，女(2例vs 1例);主要病因:高血壓、冠心病(17例vs 18例)、原發(fā)性心肌病(1例vs 0例)、糖尿病腎病(1例vs 2例)、肝硬化(2例vs 2例)、其他(1例vs 2例)。排除急性心肌梗死、休克、低血壓、尿毒癥、腦卒中、腫瘤患者及既往有聽覺障礙者。兩組年齡、性別、主要病因分布等無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 給藥方法 治療組給予托拉塞米注射液(上海醫(yī)藥工業(yè)研究院和深圳信立泰藥業(yè)有限公司生產(chǎn)、20 mg/支)半量(10 mg)靜脈推注，每日1次，連續(xù)5 d;對(duì)照組給予呋塞米注射液20 mg靜脈推注、每日1次，連續(xù)5 d。

1.3 觀察方法 記錄治療前、治療后24 h尿量。記錄治療前、治療5 d后體重。治療前、后抽血查血鉀、血鈉、血肌酐、血尿酸，并行心電圖檢查。

1.4 水腫消濕情況判斷 顯效:水腫明顯消退;有效:水腫有所減輕;無效:水腫未見消退或加重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，組間、組內(nèi)比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 尿量 治療組:治療前(880±240)ml，治療后24 h平均(2 680 ±255)ml;對(duì)照組:治療前(868±310)ml，治療后24 h平均(2 000±215)ml。兩組治療后尿量差異顯著(P＜0.05)。

2.2 體重 治療組平均體重下降(2.28±2.46)kg〔治療前(68.25±14.48)kg、治療后(65.48 ±15.14)kg〕;對(duì)照組平均體重下降(1.96±1.98)kg〔治療前(67.72±14.22)kg、治療后(65.00±13.96)kg〕，兩組體重下降差異顯著(P＜0.05)。

2.3 水腫消退情況 見表1。治療組水腫消退總有效率明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)

表1 兩組治療前后水腫消退［%(n/n)］

2.4 藥物不良反應(yīng) 治療組未出現(xiàn)低鉀血癥，對(duì)照組出現(xiàn)3例低血癥，兩組差異顯著(P＜0.05)。治療組出現(xiàn)1例口干、2例疲倦，1例肌肉痙攣，均為輕微。對(duì)照組出現(xiàn)3例口干，3例疲倦，1例耳鳴，1例惡心，1例視物模糊。

2.5 血鈉、血肌酐、血尿酸改變 兩組患者均在正常范圍內(nèi)變動(dòng)，無顯著差異(P＞0.05)。心電圖治療前后無明顯改變。見表2。

表2 兩組治療前后血鈉、血肌酐、血尿酸的變化(±s)

表2 兩組治療前后血鈉、血肌酐、血尿酸的變化(±s)

組別 n 血鈉(mmol/L)血肌酐(μmol/L)血尿酸(μmol/L)治療組 22 治療前138±4.68 107±18.6 319±84.4治療后 138±4.91 110±16.9 323±89.2對(duì)照組 24 治療前 137±5.02 103±16.5 338±102.1治療后136±6.27 104±15.9 338±97.7

3 討論

托拉塞米作用于亨利氏髓袢升支粗段，抑制Na+、K+、Cl+的重吸收，還可以抑制遠(yuǎn)曲小管胞漿中醛固酮與受體結(jié)合，促進(jìn)保鉀排納的效應(yīng)，起到雙重的利尿作用，為目前國(guó)際上主要的三大高效利尿劑之一。其利尿效果比呋塞米強(qiáng)8倍〔3〕，1 h達(dá)血藥高峰，可持續(xù)5～8 h，很少導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，對(duì)鉀、鎂、鈣等影響很小〔4〕，長(zhǎng)期應(yīng)用不會(huì)引起低鉀血癥、低鎂血癥、低鈣血癥。該藥80%通過肝代謝、20%通過腎代謝。主要代謝產(chǎn)物沒有活性。

本文說明托拉塞米的排鈉利尿作用較呋塞米更強(qiáng)，因此體重下降也較對(duì)照組明顯。治療組無低血鉀發(fā)生，對(duì)照組發(fā)生3例低鉀血癥，表明托拉塞米的排鉀作用不顯著，與國(guó)外報(bào)道的托拉塞米利鉀作用弱于其他袢利尿劑一致。可能原因是由于托拉塞米缺乏在近曲小管對(duì)磷或碳水化合物的重吸收活動(dòng)〔5〕，而鉀的重吸收也在近曲小管，造成排鉀量減少;托拉塞米抑制醛固酮的分泌〔6〕，也可能解釋其排鉀作用小于其他利尿劑。但也有報(bào)道稱，托拉塞米較呋塞米在鉀丟失方面沒有臨床優(yōu)勢(shì)〔7〕，因此，長(zhǎng)期應(yīng)用托拉塞米仍需監(jiān)測(cè)血鉀。本文可能因用藥時(shí)間短，低血鉀不明顯。

本文中，不良反應(yīng)為口干、疲倦、肌肉痙攣，不良反應(yīng)大都輕微且多耐受，與國(guó)外研究報(bào)道〔8〕托拉塞米耐受良好，不良反應(yīng)常為一過性，最常見的不良反應(yīng)為體位性低血壓、疲倦、緊張、胃腸道不適、腦電異常、關(guān)節(jié)痛和肌肉痙攣等相一致。托拉塞米對(duì)血鈉、血肌酐和血尿酸均無顯著影響，未見耳毒性和腎毒性。心電圖無異常改變?？傊?，托拉塞米的作用特點(diǎn)是利尿作用強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，無抗藥性，造成電解質(zhì)紊亂少，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率低且輕微，老年患者耐受性好。在老年患者中應(yīng)用是安全有效的。

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6 Goodfriend TL，Ball DL，Oelkers W，et al.Torsemide.inhibits aldosterone secretion in vitro〔J〕.Life Sci，1998;63(3):45-50.

7 Fowler SF，Murray KM.Torsemide:a new loop diuretic〔J〕.Am J Health-Syst Pharm，1995;52(16):1771-80.

8 Kido H，Ohtaki Y.Torasemide(LUPRAC):a review of its pharmacological and clinical profile〔J〕.Nihon Yakurigaku Zasshi，2001;118(2):97-105.