王建峰 劉亞琳 羅 曉 (慶陽市人民醫(yī)院骨一科，甘肅 慶陽 745000)

橈骨遠(yuǎn)段骨折臨床常見，主要發(fā)生在6～10歲和60～75歲兩個年齡階段〔1〕。對于A型橈骨遠(yuǎn)段骨折以往的治療觀點(diǎn)首選閉合復(fù)位石膏外固定〔2〕，但老年患者常常存在復(fù)位不良、再移位、畸形愈合、無法早期功能鍛煉導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)功能不良等并發(fā)癥。隨著微創(chuàng)理念不斷發(fā)展和掌側(cè)鎖定鋼板在橈骨遠(yuǎn)段骨折治療中得到越來越多的應(yīng)用，本院自2010年8月對部分老年A型橈骨遠(yuǎn)段骨折采用經(jīng)皮掌側(cè)鎖定鋼板治療，主要分析其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡＞60歲，②橈骨遠(yuǎn)段A2、A3型骨折(A0/ASIF分型)，③單側(cè)新鮮閉合骨折。排除標(biāo)準(zhǔn):①開放型骨折，②陳舊性骨折，③明確手術(shù)禁忌證，④失訪者。本研究共納入43例，男16例，女27例，年齡60～79歲;左側(cè)15例，右側(cè)28例;外傷至手術(shù)時間0.5 h～7 d，平均2.6 d。致傷原因:交通傷5例，日常摔傷38例。隨機(jī)分為鋼板組和石膏組。橈骨遠(yuǎn)段骨折根據(jù)AO/ASIF分型，其中鋼板組21例:A2型11例，A3型10例男7例，女14例，平均年齡(65.5±3.41)歲;石膏組22例:A2型13例，A3型9例男9例，女13例，平均年齡(66.7±2.8)歲。兩組患者術(shù)前一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，有可比性。

1.2 方法

1.2.1 鋼板組 采用經(jīng)皮掌側(cè)鎖定鋼板治療。常規(guī)臂叢麻醉，前臂旋后位，在 C臂機(jī)透視下手法復(fù)位，并予1～2枚克氏針臨時經(jīng)皮固定維持復(fù)位，遠(yuǎn)端的皮膚切口沿腕近紋切開，切口長2 cm，切開皮膚后，緊貼橈側(cè)腕屈肌腱橈側(cè)切開淺深筋膜，向尺側(cè)牽開橈側(cè)腕屈肌，向橈側(cè)遷開橈動脈，進(jìn)一步向尺側(cè)牽開拇長屈肌，暴露旋前方肌，縱向切開遠(yuǎn)端部分旋前方肌，經(jīng)旋前方肌深部插入一枚合適長度的掌側(cè)斜T型鎖定鋼板，透視確定鋼板位置合適，再做近端皮膚切口，近端皮膚切口緊貼橈側(cè)腕屈肌腱的橈側(cè)，長約2 cm，切開淺深筋膜后，鈍性分離，注意勿損傷橈動脈，縱向切開并剝離部分拇長屈肌，暴露近側(cè)鎖定鋼板釘孔，完成鎖定螺釘?shù)闹萌?，縫合皮膚。術(shù)后2～3 d開始行患側(cè)肩、肘、腕、手部各關(guān)節(jié)的主被動伸屈鍛煉，術(shù)后1 w逐漸加以前臂主動旋轉(zhuǎn)鍛煉。

1.2.2 石膏組 采用閉合復(fù)位石膏托固定。常規(guī)血腫內(nèi)浸潤麻醉，先由兩名助手沿著前臂縱向牽引患肢，再由術(shù)者根據(jù)橈骨遠(yuǎn)段骨折移位的反向做手法復(fù)位。根據(jù)患肢外觀判斷畸形明顯矯正后，予以掌、背側(cè)石膏夾板，將腕關(guān)節(jié)固定于屈、伸位(或合并尺橈偏位)，攝片確定復(fù)位是否滿意，不滿意者2次復(fù)位，復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)至少達(dá)到功能復(fù)位。注意觀察患肢末梢感覺、血運(yùn)，鼓勵患者行肩、肘、掌指、指間關(guān)節(jié)主動屈伸鍛煉。初次復(fù)位后2～3 w，更換石膏托，將腕關(guān)節(jié)固定于中立位，再佩戴石膏托2～3 w后，去除石膏托加行腕關(guān)節(jié)主被動屈、伸鍛煉，逐漸加以前臂主動旋轉(zhuǎn)鍛煉。

1.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后2、4、6、8 w復(fù)查，以后每2個月復(fù)查一次，攝X線片記錄骨折愈合時間、并發(fā)癥、術(shù)后1年腕關(guān)節(jié)主動活動范圍和DASH評分。根據(jù)改良Mcbride評分和紐約骨科醫(yī)院腕關(guān)節(jié)評估標(biāo)準(zhǔn)〔3〕，針對患者主訴疼痛及對生活的影響，功能、握力滿意程度;臨床檢查腕關(guān)節(jié)活動度、握力、外觀有無畸形;X線檢查關(guān)節(jié)面復(fù)位情況，橈骨短縮程度，掌傾角、尺偏角恢復(fù)情況，有無骨性關(guān)節(jié)炎的改變及并發(fā)癥情況進(jìn)行評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計量資料以s表達(dá)，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

鋼板組優(yōu)16例，良4例，可1例，差0例，優(yōu)良率95.2%;石膏組優(yōu)9例，良5例，可3例，差5例，優(yōu)良率63.6%。評為差的患者患肢嚴(yán)重影響日常生活，統(tǒng)計入并發(fā)癥例數(shù)。本組43例患者均獲得隨訪，隨訪時間12～18個月，平均16.3個月。治療后隨訪指標(biāo)比較見表1。石膏組平均骨折愈合時間多于鋼板組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后1年，鋼板組腕關(guān)節(jié)主動掌屈、背伸、旋前、旋后活動范圍均優(yōu)于石膏組(P＜0.05)，平均DASH評分優(yōu)于石膏組(P＜0.05)。鋼板組患者發(fā)生背側(cè)伸肌腱激惹1例，內(nèi)固定取出術(shù)后消失;腕近紋處橫切口延遲愈合1例，無1例發(fā)生骨折再移位、畸形愈合、血管神經(jīng)損傷;石膏組發(fā)生畸形愈合3例，Mcbride評分和紐約骨科醫(yī)院腕關(guān)節(jié)評估標(biāo)準(zhǔn)差評5例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者骨折治療后隨訪指標(biāo)比較(s)

表1 兩組患者骨折治療后隨訪指標(biāo)比較(s)

并發(fā)癥鋼板組 21 7.99±1.3 74.5±6.7 69.1±4.8 80.5±5.0 79.1±7.2 7.45±1.32 2(9.5)組別 n 骨折愈合時間(w)腕關(guān)節(jié)主動活動(°)掌屈 背伸 旋前 旋后 DASH評分(分)石膏組 22 8.01±3.1 56.4±7.5 57.6±6.9 65.1±7.2 61.7±6.9 10.56±4.11 8(36.4)t/χ2 值 0.75 2.15 1.98 2.16 2.12 3.11 4.34 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

老年人的橈骨遠(yuǎn)段骨折大多由不慎跌倒低能量損傷導(dǎo)致，傳統(tǒng)手法復(fù)位、石膏固定等保守治療，多數(shù)患者會出現(xiàn)明顯的短縮和對線不良〔3〕。當(dāng)然，老年患者功能要求較低，經(jīng)過一段時間后，功能障礙通常會變得不太明顯，這一觀點(diǎn)現(xiàn)在仍為大家所接受。但是老年患者普遍存在骨質(zhì)疏松，這導(dǎo)致了治療困難。保守治療必須相對過久制動，加重惡性循環(huán)。近年來各種類型的鎖定螺釘和內(nèi)植物迅速普及。這些內(nèi)植物帶有直接鎖定鋼板的螺釘，固定角度的螺栓，可以為老年骨質(zhì)疏松性骨折提供良好的固定。

骨折治療的公認(rèn)原則可以概括為滿意的復(fù)位、有效的固定、盡早安全有效功能鍛煉。采取經(jīng)皮掌側(cè)鎖定鋼板的根本目的是在保護(hù)血運(yùn)的基礎(chǔ)上，有效固定橈骨，以利于患腕早期安全有效的鍛煉。筆者設(shè)計掌側(cè)兩條長約2.5 cm的直切口，其中遠(yuǎn)側(cè)切口沿腕近紋切開，近側(cè)切口則在橈側(cè)腕屈肌橈側(cè)切開。具體手術(shù)入路遵循的原則是緊靠橈側(cè)腕屈肌的橈側(cè)進(jìn)入。符合韋旭明等〔5〕提出的經(jīng)皮掌側(cè)鎖定鋼板手術(shù)入路“安全窗”的概念，即以橈側(cè)腕屈肌為中心兩側(cè)7 mm范圍內(nèi)是操作的“安全窗”，強(qiáng)調(diào)手術(shù)入路在橈側(cè)腕屈肌橈側(cè)。本組手術(shù)嚴(yán)格在“安全窗”內(nèi)進(jìn)行，無1例患者出現(xiàn)相關(guān)血管、神經(jīng)損傷，表明本入路是安全的，可以有效固定橈骨。筆者術(shù)中被動活動腕關(guān)節(jié)見骨折端穩(wěn)定，故術(shù)后2～3 d切口疼痛減輕后即鼓勵患者進(jìn)行安全有效的功能鍛煉。嚴(yán)格遵循了滿意的復(fù)位、有效的固定、盡早安全有效功能鍛煉這一原則，這是獲得滿意的腕關(guān)節(jié)主動活動范圍和DASH評分的基礎(chǔ)。而傳統(tǒng)的閉合復(fù)位石膏托固定橈骨遠(yuǎn)段骨折的方法，通過外固定石膏來獲得有效的固定并不確切，事實(shí)上很難滿足盡早安全有效功能鍛煉這一原則。本研究石膏組出現(xiàn)并發(fā)癥5例。其中畸形愈合3例，分析由石膏外固定不確切引起，嚴(yán)重影響患者日常生活，分析是患肢過久制動和功能鍛煉不足導(dǎo)致。DASH評分反映了患者活動功能、主觀滿意度〔5〕，基于鋼板組更少的并發(fā)癥發(fā)生率和更優(yōu)的腕關(guān)節(jié)功能，患者必然有更高的主觀滿意度。

綜上，采用經(jīng)皮掌側(cè)鎖定鋼板治療老年橈骨遠(yuǎn)段A型骨折，利于早期功能鍛煉，功能恢復(fù)好，并發(fā)癥少，較閉合復(fù)位石膏托固定更有效，適用于所有老年橈骨遠(yuǎn)段A型骨折患者;而傳統(tǒng)的閉合復(fù)位石膏托固定，僅僅適用于對外觀、功能要求較低的老年患者。

1 Bengner U，Johnell O.Increasing incidence of forearm fractures.A comparison of epidemiologic patterns 25 years apart〔J〕.Acta Orthop Scand，1985;56(5):158-60.

2 姜保國.橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療〔J〕.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006;8(3):236-9.

3 Fernandez DL，Jupiter JB.Fracture of the distal radius:a practical approach to management〔M〕.New York:Springer-Verlag，1996:145-51.

4 梁加利.老年人橈骨遠(yuǎn)端骨折后手術(shù)處理的目標(biāo)〔J〕.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006;8(3):201-2.

5 韋旭明，孫振中，芮永軍，等.微創(chuàng)掌側(cè)鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折〔J〕. 中華創(chuàng)傷雜志，2012;28(11):1006-9.

6 Germann G，Wind G，Harth A.The DASH(Disability of Arm-Shoulder-Hand)Questionnaire——a new instrument for evaluating upper extremity treatment outcome〔J〕.Handchir Mikrochir Plast Chir，1999;31(3):149-52.