羅維貴 韋 楓 林劍勇 (右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣西 百色 533000)

肺栓塞最顯著的臨床表現(xiàn)是循環(huán)功能障礙，而80%左右的患者發(fā)病早期血壓無顯著變化，通過彩色多普勒檢查，可發(fā)現(xiàn)27%～55%的血壓正常患者存在右心功能不全的變化。國(guó)外研究稱血壓正常的肺栓塞患者，其彩色多普勒示存在有右心功能不全，其短期病死率可達(dá)9.3%;而右心功能正常的患者其短期病死率不到0.5%〔1〕。所以有效判斷發(fā)病后患者的右心功能對(duì)于預(yù)測(cè)肺栓塞的預(yù)后具有較高的實(shí)用價(jià)值。但超聲心動(dòng)圖不能定量測(cè)定右心室損傷、功能不全的嚴(yán)重程度，且慢性阻塞性肺氣腫、肥胖等患者經(jīng)胸超聲心動(dòng)檢查往往圖像不清，應(yīng)用有一定的局限性〔2〕。所以本研究結(jié)合使用B型腦鈉肽對(duì)肺栓塞右心功能評(píng)估以更好地指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年1月至2012年12月我院通過肺動(dòng)脈造影確診的肺梗死患者63例，其中大面積梗死30例;男18例，女12例，年齡36～81歲，平均(52.3±2.6)歲;非大面積梗死33例;男20例，女13例;年齡38～80歲，平均(52.7±2.5)歲。選取同期健康體檢者30例為正常組;男17例，女13例;年齡35～80歲，平均(52.7±2.5)歲。3組患者性別、年齡等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 儀器與方法 所有患者均使用Sonos HP 5500型彩色多普勒，由同一名具有5年以上心臟超聲診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行檢查。檢查時(shí)患者取仰臥位，局部涂擦黏合劑后經(jīng)胸取右室長(zhǎng)軸、心尖四腔、大動(dòng)脈短軸、心室短軸及劍突下觀，重點(diǎn)對(duì)右心大小(如右房橫徑、右室橫徑和右房上下徑)進(jìn)行測(cè)量，之后對(duì)右肺動(dòng)脈內(nèi)徑和肺動(dòng)脈干內(nèi)徑進(jìn)行測(cè)定。針對(duì)存在三尖瓣反流者使用彩色多普勒測(cè)定三尖瓣反流速度，并根據(jù)三尖瓣反流速度和反流壓差，估測(cè)肺動(dòng)脈峰值收縮壓。采用酶免法檢測(cè)晨起空腹B型腦鈉肽、D-二聚體和纖維蛋白原水平。比較3組患者B型腦鈉肽、D-二聚體以及纖維蛋白原變化以及超聲顯示右心功能表現(xiàn)，并對(duì)存在三尖瓣反流患者反流速度與肺動(dòng)脈峰值收縮壓進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0軟件，計(jì)量資料以±s表示，組間均數(shù)比較使用t檢驗(yàn)，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 三組患者B型腦鈉肽、D-二聚體以及纖維蛋白原比較見表1。大面積梗死組B型腦鈉肽水平、D-二聚體水平、纖維蛋白原水平均高于非大面積梗死組及正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)。

2.2 三組患者右心超聲表現(xiàn) 見表2。大面積梗死組右房橫徑、右室橫徑、右房上下徑、肺動(dòng)脈干內(nèi)徑和右肺動(dòng)脈內(nèi)徑均顯著大于非大面積梗死組及正常組(均P＜0.05)。

表1 三組患者B型腦鈉肽、D-二聚體、纖維蛋白原比較(±s)

表1 三組患者B型腦鈉肽、D-二聚體、纖維蛋白原比較(±s)

組別 n B型腦鈉肽(ng/ml)D-二聚體(μg/L)纖維蛋白原(g/L)大面積梗死組30 836.3±25.9 1 568.5±149.8 7.3±1.5非大面積梗死組 33 258.9±8.0 776.5±56.9 5.2±0.8正常組 30 86.5±3.4 234.3±15.6 2.8±0.2 F/P值18.356/0.000 20.995/0.000 8.016/0.013

表2 三組患者右心超聲表現(xiàn)(mm，±s)

表2 三組患者右心超聲表現(xiàn)(mm，±s)

組別 n 右房橫徑 右室橫徑 右房上下徑 肺動(dòng)脈干內(nèi)徑 右肺動(dòng)脈內(nèi)徑大面積梗死組 30 53.2±3.6 55.6±3.9 73.6±6.8 38.9±4.2 31.5±1.5非大面積梗死組 33 42.8±2.1 43.8±2.3 65.8±5.9 28.6±3.2 25.3±0.9正常組 30 29.6±0.8 30.5±1.0 40.2±3.6 21.6±2.1 13.7±0.3 F值 18.046 8.034 23.365 5.637 20.061 P值0.000 0.012 0.000 0.036 0.000

2.3 存在三尖瓣反流患者反流速度與肺動(dòng)脈峰值收縮壓比較大面積梗死組存在三尖瓣反流26例，非大面積梗死組23例，大面積梗死組三尖瓣反流速度〔(438.6±28.9)cm/s〕顯著大于非大面積梗死組〔(276.5±11.6)cm/s〕(P＜0.05)，肺動(dòng)脈峰值收縮壓〔(65.3±11.3)mmHg〕高于非大面積梗死組〔(49.8±8.1)mmHg〕(P ＜0.05)。

3 討論

肺栓塞患者主要是因?yàn)檠ㄋㄗ拥臋C(jī)械阻塞以及肺血管缺血缺氧后引起的血管收縮，使得肺血管的橫截面積迅速減小，導(dǎo)致急性肺動(dòng)脈高壓發(fā)生，出現(xiàn)右心功能不全甚至急性右心衰而導(dǎo)致患者死亡〔3〕。肺動(dòng)脈造影是迄今為止臨床上診斷急性肺栓塞病變血管最準(zhǔn)確的方法，但其屬于有創(chuàng)性檢查，而多普勒超聲安全無創(chuàng)，快速簡(jiǎn)便〔4〕。急性肺栓塞患者，特別是臨床變現(xiàn)不顯著的患者，實(shí)施彩色多普勒檢查可對(duì)患者的疾病嚴(yán)重情況進(jìn)行分級(jí)，使中、重度患者在早期溶栓治療中受益，有效提高治愈率，改善患者預(yù)后。超聲心動(dòng)圖診斷肺栓塞的最直接征象是檢查到肺動(dòng)脈主干及其左、右分支內(nèi)存在栓塞征象，或發(fā)現(xiàn)右心內(nèi)存在血栓栓子，一旦檢測(cè)出以上直接征象，應(yīng)立即實(shí)施溶栓治療或急診肺血管栓子剝脫術(shù)。但超聲心動(dòng)圖不能對(duì)患者左、右肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端及其分支進(jìn)行直接顯影，需要結(jié)合患者右心負(fù)荷增加等臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合判斷〔5〕。

超聲心動(dòng)圖診斷肺動(dòng)脈栓塞的間接征象，主要表現(xiàn)為右房室增大、主肺動(dòng)脈增寬、肺動(dòng)脈收縮壓增高、三尖瓣或肺動(dòng)脈瓣反流等，根據(jù)以上4項(xiàng)特點(diǎn)，如果其中2項(xiàng)出現(xiàn)陽性，則其診斷率可達(dá)50%，但仍有部分患者漏診〔6〕。B型腦鈉肽是心室內(nèi)心肌細(xì)胞在心室容量過大以及后負(fù)荷壓力過大時(shí)分泌的一種容量敏感性神經(jīng)激素，人體內(nèi)目前僅發(fā)現(xiàn)心室肌細(xì)胞能分泌，可以作為評(píng)價(jià)心室內(nèi)壓力和室壁張力的一種指標(biāo)，對(duì)心衰患者預(yù)后的判斷有一定的指導(dǎo)意義;其升高程度與心室擴(kuò)張程度及后負(fù)荷壓力的大小呈現(xiàn)正相關(guān)，反映了患者心衰的嚴(yán)重程度〔7〕。B型腦鈉肽具有排水利尿、降低血鈉等生物學(xué)活性。國(guó)外研究提示對(duì)于右心功能不全的患者，其B型腦鈉肽的水平存在顯著升高，B型腦鈉肽雖然不能單獨(dú)用于肺栓塞的確診，但其對(duì)于明確診斷有指導(dǎo)意義，尤其是其對(duì)于判斷患者疾病的嚴(yán)重性以及預(yù)測(cè)預(yù)后具有重要的臨床意義〔8〕。

本組發(fā)現(xiàn)大面積梗死組右房橫徑、右室橫徑、右房上下徑、肺動(dòng)脈干內(nèi)徑和右肺動(dòng)脈內(nèi)徑均顯著大于非大面積梗死組及正常組，可能原因是非大面積急性肺栓塞患者出現(xiàn)肺血管床面積減少的比例相對(duì)較小，而大面積急性肺栓塞患者出現(xiàn)大范圍的肺血管功能障礙，導(dǎo)致其血流右心室功能嚴(yán)重受損，血流動(dòng)力學(xué)改變明顯。有研究稱通過溶栓治療后大面積急性肺栓塞的患者右心徑線顯著縮小，肺動(dòng)脈收縮壓出現(xiàn)下降，且三尖瓣E峰減速時(shí)間明顯縮短，非大面積急性肺栓塞的患者以上指標(biāo)則改變不顯著。究其原因可能是大面積肺栓塞的患者其血流動(dòng)力學(xué)變化更加明顯，通過溶栓治療其改善程度更加顯著所致。本研究患者在發(fā)病后肺灌注的改變，有49例患者出現(xiàn)三尖瓣反流，其中大面積梗死組三尖瓣反流速度顯著大于非大面積梗死組，且肺動(dòng)脈峰值收縮壓高于非大面積梗死組。結(jié)合B型腦鈉肽的變化，發(fā)現(xiàn)在大面積肺梗死患者中B型腦鈉肽與超聲對(duì)右心各徑線的測(cè)量值呈正比關(guān)系。血中B型腦鈉肽的濃度主要受心室壁張力的影響，當(dāng)發(fā)生肺栓塞時(shí)，右心室室壁張力顯著增加，B型腦鈉肽從心室肌細(xì)胞內(nèi)釋放入血，并且其釋放量的高低主要受心室壁張力高低的調(diào)控。在急性肺栓塞時(shí)出現(xiàn)B型腦鈉肽的升高主要是因?yàn)楸凰ㄈ姆蝿?dòng)脈內(nèi)壓力增高，引起右心室后負(fù)荷的加重，出現(xiàn)心肌張力急劇升高，且伴有右心室的急劇擴(kuò)張，室壁張力顯著增高。國(guó)外研究提示，在發(fā)生急性肺栓塞患者，病情越嚴(yán)重則血漿中B型腦鈉肽的水平越高，而在進(jìn)行溶栓治療后，因?yàn)榉蝿?dòng)脈壓的下降，右室室壁張力降低，則B型腦鈉肽緩慢恢復(fù)正?！?〕。

另有研究稱結(jié)合B型腦鈉肽的變化，如果B型腦鈉肽大于500 ng/L，則提示肺血管堵塞面積較大，患者死亡率較高，可能與發(fā)生急性肺栓塞時(shí)肺動(dòng)脈壓力升高、右室擴(kuò)大而導(dǎo)致右心室壁張力增高有關(guān)〔10〕。本研究?jī)H探討發(fā)生肺梗死患者B型腦鈉肽是否升高，至于具體B型腦鈉肽升高水平與肺梗死面積之間的關(guān)系，尚需進(jìn)一步探討。

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