王東昕 楊靜遠(yuǎn) 劉卓

單肺通氣(OLV)為開胸手術(shù)提供了良好的術(shù)野, 但這種非生理性通氣會(huì)造成通氣血流比例失調(diào)、炎性因子釋放、缺血再灌注損傷等相關(guān)肺損傷。肺癌患者應(yīng)用化療藥物后,更會(huì)造成肺通氣和換氣功能下降,氧合能力降低,單肺通氣時(shí)肺內(nèi)分流增加,導(dǎo)致術(shù)中術(shù)后易發(fā)生低氧血癥［1］。因此, 在單肺通氣實(shí)施過程中,化療后患者比非化療患者更易遭受肺損傷。麻醉藥預(yù)處理是模擬缺血預(yù)處理提出的新概念, 吸入麻醉藥預(yù)處理是在損傷前吸入麻醉藥物。七氟醚是新型的吸入麻醉藥, 其蘇醒快速易于掌控, 已廣泛應(yīng)用, 近年來發(fā)現(xiàn)其對(duì)多數(shù)重要器官的缺血再灌注損傷具有保護(hù)作用［2］, 目前動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和為數(shù)不多的臨床研究表明七氟醚預(yù)處理對(duì)肺臟有保護(hù)作用［3-5］。因此本研究通過測(cè)定細(xì)胞因子的變化及比較術(shù)中使兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)氧合指數(shù)的變化, 探討七氟醚預(yù)處理對(duì)化療后肺癌單肺通氣的肺保護(hù)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期非小細(xì)胞肺癌行肺葉切除術(shù)患者40例,年齡47～68歲, 體重58～82 kg, ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí), 術(shù)前無免疫疾病及嚴(yán)重心肺疾病, 并均接受新輔助化療2個(gè)周期, 化療方案為吉西他濱聯(lián)合順鉑?；熎陂g所有患者均給予雷莫司瓊預(yù)防惡心嘔吐, 并于術(shù)前檢查肺功能。按照數(shù)字隨機(jī)方法,隨機(jī)分為七氟醚預(yù)處理組(Ⅰ組)和對(duì)照組(Ⅱ組), 每組20例。

1.2 麻醉方法 兩組患者入室后開放靜脈通路, 常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏血氧飽和度(SpO2)和腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)、非開胸側(cè)行撓動(dòng)脈穿刺置管連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓(ABP)。麻醉誘導(dǎo): 靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg, 芬太尼4 μg/kg, 順阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg, 靶控輸注異丙酚3.5 μg/ml。行雙腔支氣管插管,并經(jīng)纖支鏡定位后行機(jī)械通氣。潮氣量為6～8 ml/kg, 呼吸頻率10～14次/min, 吸呼比1∶2, 維持呼吸末二氧化碳分壓35～45 mmHg。Ⅰ組插管完成后吸入七氟醚行預(yù)處理, 吸入1.0的最低肺泡有效濃度(MAC), 30 min后停用七氟醚?？焖俪溲鯕鉀_洗呼吸機(jī)回路, 同時(shí)過度換氣, 使OLV前七氟醚吸入濃度為0。Ⅱ組靜脈泵入異丙酚和芬太尼維持麻醉至OLV開始。兩組術(shù)中均靶控異丙酚、芬太尼維持麻醉并按需靜脈推注順阿曲庫(kù)胺維持肌松。維持BIS值在40～50之間, 必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥物以維持循環(huán)穩(wěn)定。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) 兩組患者分別于麻醉誘導(dǎo)后(T1)、單肺通氣后30 min(T2)、單肺通氣后60 min(T3)、術(shù)畢(T4)四個(gè)時(shí)點(diǎn)采集靜脈血檢測(cè)白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)濃度。采集動(dòng)脈血行血?dú)夥治? 計(jì)算氧合指數(shù)(OI)計(jì)算方法：OI=PaO2/FiO2。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理, 數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用重復(fù)測(cè)量方差分析,以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、單肺通氣時(shí)間、術(shù)中輸液量和出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)

2.2 兩組患者T1時(shí)間點(diǎn)各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與Ⅱ組比較, Ⅰ組T2～T4時(shí)點(diǎn)IL-1β顯著性降低(P<0.05),IL-10顯著性升高(P<0.05)；OI 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組IL-1β、IL-10和OI的變化( ±s, pg/ml)

表1 兩組IL-1β、IL-10和OI的變化( ±s, pg/ml)

注：a,與T1比較, P<0.05；b,與Ⅱ組比較, P<0.05

細(xì)胞因子 組別 例數(shù) T1 T2 T3 T4 IL-1β Ⅰ組 15 41.4±6.9 53.5±5.6ab 72.7±8.3ab 52.6±5.4abⅡ組 15 47.8±7.7 75.3±8.8a 96.5±11.9a 68.2±6.8a IL-10 Ⅰ組 15 23.4±6.4 52.4±9.7ab 84.8±22.8ab 70.6±34.2abⅡ組 15 22.7±5.2 33.5±11.7a 58.6±23.4a 51.5±29.8a OI Ⅰ組 15 401.7±63.5 286.1±72.3a 198.6±58.5a 317.6±55.9a PaO2/FiO2 Ⅱ組 15 408.6±54.4 277.2±66.3a 186.9±74.2a 305.9±73.7a

3 討論

IL-1β和 IL-10 是機(jī)體炎癥反應(yīng)的早期應(yīng)答因子, 前者是機(jī)體重要的炎癥介質(zhì), 機(jī)體炎癥反應(yīng)啟動(dòng)因子促進(jìn)多種炎癥刺激因子及氧自由基分泌及釋放；后者是體內(nèi)最重要的抗炎癥細(xì)胞因子［6］, 對(duì)炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié)起著非常重要的作用［7］。本實(shí)驗(yàn)中, 兩組患者術(shù)前一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,麻醉維持呼氣末二氧化碳分壓在正常范圍, 通過BIS監(jiān)測(cè)麻醉深度在相同水平, Ⅱ組在Ⅰ組預(yù)先吸入七氟醚期間所用的芬太尼量增多, 但兩組比較差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此兩組排除了缺氧、二氧化碳蓄積, 藥物及麻醉深度等應(yīng)激狀態(tài)對(duì)細(xì)胞因子的影響。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：兩組患者IL-1β隨著OLV時(shí)間的延長(zhǎng)而升高, 說明OLV可使IL-1增高而致肺損傷。張秀來等［8］報(bào)道, 七氟醚預(yù)處理對(duì)IL-8等炎性因子有抑制作用。臨床研究也證實(shí)七氟烷預(yù)處理能減低心臟瓣膜置換術(shù)患者IL-1等細(xì)胞因子水平而抑制CPB后炎性反應(yīng)［9］,對(duì)肺功能有一定的改善作用。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示, 與對(duì)照組比較, 七氟醚預(yù)處理組單肺通氣后IL-1β濃度明顯減低, IL-10濃度明顯升高, 表明七氟醚預(yù)處理可以抑制促炎性細(xì)胞因子IL-1β的釋放, 促進(jìn)抗炎性細(xì)胞因子IL-10的釋放。對(duì)單肺通氣后肺損傷有一定的保護(hù)作用。

此外, 開胸手術(shù)中, 單肺通氣容易導(dǎo)致通氣血流比例失調(diào), 低氧血癥的發(fā)生。因此保證有效地氧合尤為重要, 本實(shí)驗(yàn)中, 兩組患者經(jīng)纖支鏡定位導(dǎo)管位置準(zhǔn)確, 排除因?qū)Ч芪恢貌划?dāng)引起的誤差, 兩組患者術(shù)中均未輸血, 且出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 排除了輸血、出血對(duì)氧合功能的影響。在單肺通氣過程中, 缺氧性肺血管收縮(HPV)是維持氧合功能的重要機(jī)制, 缺氧肺泡內(nèi)因?yàn)檠鯘舛冉档退鶎?dǎo)致局部缺氧區(qū)域的肺血管收縮,肺血管阻力增加,從而減少通氣血流比例失調(diào), 維持機(jī)體正常氧合功能。研究表明吸入麻醉藥對(duì)HPV的抑制呈劑量依賴性［10］。本研究通過血?dú)夥治鼋Y(jié)果計(jì)算氧合指數(shù), 結(jié)果顯示, 兩組患者氧合指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 說明預(yù)先吸入七氟醚對(duì)單肺通氣中氧合功能沒有影響,其原因可能本實(shí)驗(yàn)選擇七氟醚預(yù)處理濃度較低1.0MAC, 且吸入時(shí)間較短。而近年來的研究表明, 在吸入七氟醚達(dá)到最小1MAC值的情況下, 對(duì)HPV 基本無影響［11］。

綜上所述, 七氟醚預(yù)處理過程中通過抑制促炎性細(xì)胞因子的表達(dá)或釋放, 促進(jìn)抗炎性細(xì)胞因子的釋放, 且不影響氧合功能。最終對(duì)單肺通氣過程中肺損傷產(chǎn)生保護(hù)作用。

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