梁遜瑩 葉錦珠 許慧芳

靜脈輸液是目前臨床比較常用的靜脈給藥方式，在所有給藥途徑中，靜脈滴注者發(fā)生的不良反應(yīng)(ADR)居首位(62.74%)［1］。我院是婦幼專(zhuān)科醫(yī)院，在門(mén)診輸液的患者中大部分是兒科患者，靜脈輸液已成為兒科醫(yī)生常用的給藥方式，因此如何正確使用注射劑，保證兒童輸液的安全、經(jīng)濟(jì)、有效是我們面臨的一大問(wèn)題。筆者結(jié)合實(shí)際工作的問(wèn)題對(duì)本院門(mén)診靜脈輸液中心正在使用的76份注射劑藥品說(shuō)明書(shū)的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析。

1 資料與方法

收集我院門(mén)診靜脈輸液中心正在使用的76份注射劑藥品說(shuō)明書(shū)，對(duì)說(shuō)明書(shū)中的兒童劑量、兒童用藥安全性、配伍禁忌、配制方法、輸液濃度、輸液速度、藥品配制后的保存這些內(nèi)容按標(biāo)注情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)算標(biāo)注率。

2 結(jié)果

見(jiàn)表1。

表1 藥品說(shuō)明書(shū)標(biāo)注內(nèi)容統(tǒng)計(jì)分析表

3 分析討論

3.1 兒童劑量 兒童正處于生長(zhǎng)發(fā)育旺盛時(shí)期，各個(gè)器官還不成熟，各種功能尚不完善，對(duì)藥物的耐受性較差，敏感性較強(qiáng)，極易發(fā)生藥物的危害，因此兒童用藥與成人用藥不同。所調(diào)查的76份說(shuō)明書(shū)中兒童劑量的標(biāo)注率為55.26%，其中只有16份以年齡(月齡)或體重為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)不同階段的兒童予以劑量上的說(shuō)明，其余的則以“兒童常用量”、“小兒常用量”標(biāo)明。如頭孢呋辛鈉的兒童用量是30～100 mg/kg，年齡與劑量的跨度均很大，不能對(duì)3歲以下小兒的用藥提供很好的權(quán)威性的指導(dǎo)。在臨床中使用較多的阿奇霉素、哌拉西林鈉舒巴坦鈉、炎琥寧都沒(méi)有列出準(zhǔn)確的兒童劑量，臨床醫(yī)師在使用時(shí)只能憑經(jīng)驗(yàn)，用藥安全難以保證。

3.2 兒童用藥安全性 靜脈輸液是兒科臨床常用的給藥途徑，也是兒童發(fā)生ADR的主要原因。準(zhǔn)確的劑量與用藥安全性資料能保障兒童安全用藥，減少ADR的發(fā)生。所調(diào)查的76份說(shuō)明書(shū)中只有22份提供了兒童使用該藥的安全性資料，標(biāo)注率為28.95%。有些說(shuō)明書(shū)把兒童用藥項(xiàng)歸入用法用量項(xiàng)，大部分說(shuō)明書(shū)對(duì)兒童用藥是“無(wú)資料”或“尚不明確”。如某藥廠(chǎng)生產(chǎn)的乳糖酸阿奇霉素臨床中常用于兒童急性支氣管炎、支氣管肺炎的治療，但其說(shuō)明書(shū)中不但沒(méi)有兒童劑量，而且寫(xiě)到：兒童或18歲以下患者使用的安全性尚不清楚。有人對(duì)因使用炎琥寧注射液發(fā)生的136例不良反應(yīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，0～10歲段發(fā)生不良反應(yīng)最多，占57.35%［2］。而該說(shuō)明書(shū)的“兒童用藥項(xiàng)”是：小兒酌減或遵醫(yī)囑。藥品說(shuō)明書(shū)內(nèi)容的不詳細(xì)，難以為藥師審核處方提供參考，也增加了兒童輸液ADR的發(fā)生。

3.3 配伍禁忌 據(jù)統(tǒng)計(jì)，兒科輸液處方中聯(lián)合用藥現(xiàn)象普遍［2］，多種藥物并用可能因藥物間相互作用產(chǎn)生不良后果使ADR發(fā)生率增高［3］，因此臨床應(yīng)用時(shí)要考慮到同瓶各藥間或相鄰兩組輸液間存在的配伍禁忌，而引起輸液混濁變色出現(xiàn)結(jié)晶或沉淀、產(chǎn)生氣體等質(zhì)量問(wèn)題。對(duì)存在明確配伍禁忌的藥物，兩藥應(yīng)避免同瓶(袋)同一注射器中使用；存在配伍禁忌的兩組藥液，在使用時(shí)應(yīng)間隔給藥，如需序貫給藥，則應(yīng)在兩組藥液之間以葡萄糖注射液或生理鹽水沖洗輸液管過(guò)渡［4］。在所調(diào)查的說(shuō)明書(shū)中46份列舉了較詳細(xì)的藥理配伍禁忌，占60.52%。其他的分散出現(xiàn)在“藥物相互作用”或“注意事項(xiàng)”中，并沒(méi)單獨(dú)列舉與其他注射劑間的配伍禁忌。在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)生產(chǎn)的頭孢呋辛鈉的說(shuō)明書(shū)中詳細(xì)列出了與頭孢呋辛鈉有配伍禁忌的藥物，而進(jìn)口的頭孢呋辛鈉說(shuō)明書(shū)中并沒(méi)標(biāo)明藥物的配伍禁忌情況。為了保證輸液安全，藥師在查閱相關(guān)資料，與臨床醫(yī)師、護(hù)士溝通后決定應(yīng)用進(jìn)口的頭孢呋辛鈉時(shí)仍按“配伍禁忌表”中標(biāo)明有配伍禁忌的藥物，分開(kāi)輸注。

3.4 配制方法 臨床應(yīng)用注射劑時(shí)，首先要按照藥品說(shuō)明書(shū)選擇稀釋用配伍輸液，常用的有0.9%氯化鈉注射液(NS)、5%和10%葡萄糖注射液(GS)、5%葡萄糖氯化鈉注射液。本次調(diào)查的說(shuō)明書(shū)中配制方法及適用溶劑的標(biāo)注率為69.74%，標(biāo)注率較高，但仍存問(wèn)題，有些說(shuō)明書(shū)中出現(xiàn)前后矛盾的語(yǔ)句。如某藥廠(chǎng)生產(chǎn)的美洛西林鈉舒巴坦鈉說(shuō)明書(shū)“用法用量”中寫(xiě)到：“稀釋后加到0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖氯化鈉注射液或5% ～10%葡萄糖注射液”；后面“藥物相互作用”中又寫(xiě)到：“需避免與酸、堿性較強(qiáng)(PH4.0以下或PH8.0以上)的藥物配伍使用”。中國(guó)藥典規(guī)定葡萄糖注射液PH在3.2～3.5之間，葡萄糖氯化鈉注射液PH在3.5～5.5之間，0.9%氯化鈉注射液PH在4.0～7.0之間。所以在保證用藥安全前提下，最好寫(xiě)明最適合的配伍輸液供臨床工作人員選擇。由于臨床可供選擇的配伍輸液有很多，說(shuō)明書(shū)標(biāo)注以外的輸液是否可用也成了困擾臨床工作人員的問(wèn)題。

3.5 輸液濃度 注射劑稀釋后，為達(dá)到治療效果，必須有一定的藥物濃度，藥物濃度過(guò)低不僅達(dá)不到治療效果，還容易使抗生素引起細(xì)菌耐藥；藥物濃度過(guò)高易致藥品不良反應(yīng)。調(diào)查中只有25份說(shuō)明書(shū)明確標(biāo)明藥物稀釋后的最大輸液濃度限制，標(biāo)注率低。其他的無(wú)標(biāo)明，或只說(shuō)明“加適量輸液溶解稀釋”、“每次藥物溶解稀釋到某體積(范圍)輸液中”。由于兒童獨(dú)特的生理特點(diǎn)，對(duì)藥物的吸收、分布、代謝、排泄均不同于成人，說(shuō)明書(shū)標(biāo)注準(zhǔn)確的濃度范圍能保證藥物的有效性，確保患兒的輸液安全。

3.6 輸液速度 輸液反應(yīng)是輸液治療中經(jīng)常遇到的問(wèn)題，輸注速度不當(dāng)是其中的一個(gè)重要因素。輸液速度過(guò)慢，血液濃度達(dá)不到有效濃度，抗生素的治療和預(yù)防感染作用下降，并會(huì)促進(jìn)細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生。輸液速度過(guò)快，可使循環(huán)血容量增多，心臟負(fù)擔(dān)加重，出現(xiàn)藥物過(guò)量癥狀，引起ADR。所調(diào)查的說(shuō)明書(shū)中，輸液速度的標(biāo)注率是47.37%。在說(shuō)明書(shū)沒(méi)標(biāo)注基本的輸液速度時(shí)，護(hù)士只能按常規(guī)嬰幼兒15～20滴/min，學(xué)齡前兒童20～30滴/min［5］或完全依靠個(gè)人經(jīng)驗(yàn)調(diào)整輸液速度。

3.7 藥品配制后的保存 由于小兒常會(huì)因?qū)斠旱目謶侄霈F(xiàn)哭鬧、不合作等輸液困難，導(dǎo)致配好的輸液不能立即使用，實(shí)際工作中護(hù)士一般對(duì)放置4 h以上的成品輸液作廢棄處理。藥品說(shuō)明書(shū)若標(biāo)注了常溫和低溫條件下成品輸液穩(wěn)定性，臨床就可據(jù)此采取合適的保存方法，在有效的時(shí)間內(nèi)合理處置，有利于保證成品輸液質(zhì)量，也可減少患者藥費(fèi)的再支出，減少?gòu)U棄藥品對(duì)環(huán)境的污染。有些未經(jīng)稀釋的注射劑要求避光或遮光保存，但配制后的成品輸液是否需要避光或遮光，實(shí)際工作中除藥品說(shuō)明書(shū)有特殊要求的藥品外，大多數(shù)稀釋液沒(méi)采取避光或遮光措施。本次調(diào)查的藥品配制后的保存的標(biāo)注率很低。

4 建議

藥品說(shuō)明書(shū)是法定文書(shū)，也是醫(yī)師、藥師合理用藥的科學(xué)依據(jù)。2006年實(shí)施的《藥品說(shuō)明書(shū)和標(biāo)簽管理規(guī)定》第九條規(guī)定：藥品說(shuō)明書(shū)應(yīng)當(dāng)包含藥品安全性、有效性的重要科學(xué)數(shù)據(jù)、結(jié)論和信息，用以指導(dǎo)安全、合理使用藥品［6］。但現(xiàn)有藥品說(shuō)明書(shū)的內(nèi)容仍不夠完善，特別是對(duì)兒童劑量、兒童用藥安全性欠缺詳細(xì)資料，臨床工作者在實(shí)際工作中遇到疑問(wèn)時(shí)，只能依靠查閱相關(guān)資料，耗費(fèi)時(shí)間，不能及時(shí)解決問(wèn)題。藥品生產(chǎn)者應(yīng)做好藥品說(shuō)明書(shū)的制定和修改工作，使其內(nèi)容更加詳細(xì)規(guī)范，保證患者用藥安全有效。

［1］ 蔡長(zhǎng)春，李景芬．549例藥物不良反應(yīng)的臨床相關(guān)因素分析．醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2005，24(3)：257.

［2］ 劉燕玲，余培煌．兒科門(mén)診輸液處方的調(diào)查分析．國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2009，15(7)：112.

［3］ 孫定人，齊平，靳穎華．藥物不良反應(yīng)．第3版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：22．

［4］ 張峻．臨床靜脈用藥調(diào)配方法與配伍禁忌速查手冊(cè)．北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：5．

［5］ 李小蘭．小兒靜脈輸液速度的影響因素與滴速掌握．中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2009，7(7)：80．

［6］ 國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局．藥品說(shuō)明書(shū)和標(biāo)簽管理規(guī)定．中國(guó)醫(yī)藥技術(shù)與市場(chǎng)，2006，6(2)：4．