謝素娟

根管治療技術(shù)仍然是治療牙髓病、根尖周病最常用和最有效的方法。但根管治療過(guò)程中因根管形態(tài)的復(fù)雜多變性，常常會(huì)有根管遺漏、根管側(cè)穿、根管超填與欠填、器械折斷等情況的發(fā)生。導(dǎo)致根管治療的失敗。近年來(lái)隨著根管治療器械的創(chuàng)新改進(jìn)，機(jī)用根管預(yù)備器械的普遍使用，大大提高了首次根管治療的成功率［1］，但治療失敗的原因仍然不能忽視?，F(xiàn)將作者2009年1月至2011年1月2年間接診的根管治療失敗病例68例收集報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 作者2009年1月至2011年1月兩年收治的68例根管再治療患牙，年齡從4～76歲，其中磨牙34例，前磨牙21例，前牙4例，乳磨牙9例。

1.2 患者就診原因 疼痛不適28例，需固定修復(fù)10例，局部瘺管形成30例。

1.3 根管治療失敗的標(biāo)準(zhǔn)［2］①病史和術(shù)前X線(xiàn)片顯示患者曾進(jìn)行過(guò)根管治療。②患者有自覺(jué)癥狀即自發(fā)性疼痛、腫脹、捫疼、咬合疼或竇道形成等。③無(wú)明顯癥狀，但X線(xiàn)片檢查有漸進(jìn)性病變或出現(xiàn)新的根尖暗影，包括無(wú)根尖暗影的出現(xiàn)新的根尖暗影，根尖暗影2年內(nèi)沒(méi)有愈合或增大病例。④因牙體修復(fù)需重新行根管治療的病例。①和②～④中任何一項(xiàng)即視為原治療失敗。

1.4 方法 所有68例根管治療失敗病例經(jīng)過(guò)綜合分析除2例牙髓牙周聯(lián)合病變病例無(wú)法治療經(jīng)患者同意拔出外，其余66例均再次治療。分別徹底去除充填物，以感染根管標(biāo)準(zhǔn)用17%EDTA沖洗根管，并仔細(xì)檢查有無(wú)未治療的副根管及側(cè)枝根管，再次測(cè)量根管長(zhǎng)度，做正規(guī)擴(kuò)根管再次沖洗，根管處理劑Ⅱ封藥一周后，并選用根管封閉作用較好的AH plus送至根管長(zhǎng)度并涂布滿(mǎn)根管壁，選擇合適的主尖做根尖區(qū)充填，并側(cè)壓嚴(yán)密充填根管，玻璃離子材料表面暫封。觀察1周無(wú)明顯不適做永久充填或做冠修復(fù)。治療完成后3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查，患者效果良好。僅2例患者在術(shù)后3個(gè)月因根尖簍管復(fù)發(fā)做根尖切除術(shù)，后復(fù)查功能良好。9例失敗乳牙采用Ca(HO)2或根管處理劑Ⅰ封藥一周，VITAPEX充填，表面玻璃離子充填。其中1例病例術(shù)后1個(gè)月因劈裂拔出，做間隙保持器修復(fù)。

2 結(jié)果

從下表可以看出欠填仍為首位占失敗27%。其次根管遺漏16%，冠滲漏17%。值得一提的是這次發(fā)現(xiàn)因牙周病變及根尖病變?cè)僦委煹牟±龜?shù)明顯較多各占15%。詳見(jiàn)表1。

表1 首次根管治療失敗的原因及牙位

3 討論

3.1 細(xì)菌及其毒性產(chǎn)物是造成持續(xù)性根尖周炎癥和根管治療失敗的主要原因。完善的根管治療術(shù)要求徹底擴(kuò)大根管并達(dá)到根尖孔;經(jīng)過(guò)清潔消毒根管，徹底消除根管系統(tǒng)內(nèi)的細(xì)菌;嚴(yán)密的封閉根管，不留空腔。并且這三個(gè)治療步驟是一個(gè)連續(xù)過(guò)程，治療時(shí)要求無(wú)菌操作，嚴(yán)密隔濕，治療過(guò)程互相補(bǔ)償［3］。本次再治療病例仍以欠填、遺漏根管為主。失敗病例仍以磨牙及乳磨牙較多，因此強(qiáng)調(diào)做根管治療的醫(yī)生一定要充分了解所治患牙的解剖結(jié)構(gòu)，必要時(shí)做三維CT來(lái)判斷牙齒的根管數(shù)目及根管走向，并盡量對(duì)磨牙及乳磨牙在初步擴(kuò)管時(shí)借助先進(jìn)的放大鏡設(shè)備，使首次根管治療取得較高的成功率。

3.2 根管治療的目的是最大限度的保存患牙，所以，根管治療前，應(yīng)仔細(xì)檢查患牙的狀況，是否合并牙周病及根尖肉芽腫，認(rèn)真評(píng)估患牙的預(yù)后，制定合理的綜合治療方案，以提高臨床患牙的生存率。本組病例中有2例患者，牙位分別為31及46，均因牙周炎疾患被拔除?；颊呔驮\時(shí)患牙明顯松動(dòng)，X線(xiàn)顯示根管充填完好，但牙槽骨水平吸收達(dá)根尖區(qū)，周?chē)徰谰胁煌潭鹊难啦酃俏铡?例患者初次根管治療術(shù)均在兩年內(nèi)實(shí)施?；仡櫜±梢钥闯?，這2例患者均為牙周牙髓聯(lián)合病變，因此建議對(duì)合并有牙周炎患者做好充分評(píng)估，并在根管治療術(shù)前、治療術(shù)后做牙周病治療。

3.3 本組病例中，乳磨牙根管治療失敗率也占13%，這可能是乳磨牙根管結(jié)構(gòu)復(fù)雜，髓室底的側(cè)副支根管較多，平均3.6個(gè)［4］，而且根尖孔區(qū)均有不同程度的吸收。因此乳牙根管預(yù)備后，必須用滲透性強(qiáng)的藥物對(duì)側(cè)支根管進(jìn)行徹底消毒，并使用具有抑菌和滅菌效果較強(qiáng)的根管糊劑做嚴(yán)密充填，并適當(dāng)超填［5］，以封閉根尖區(qū)及交通支。

3.4 根管治療后的患牙常出現(xiàn)充填體脫落、冠裂，可使細(xì)菌直接從冠部經(jīng)根管到根尖發(fā)生冠滲漏，引起根尖周的再感染，從而使根管治療失敗，因此做根管充填成功后，要求嚴(yán)密封閉冠部并調(diào)整咬合避免創(chuàng)傷，半月后盡量做冠修復(fù)。

3.5 根尖病變由于細(xì)菌分布廣泛，特別是慢性肉芽腫的根尖病變者，根管常規(guī)預(yù)備常不能有效的清除細(xì)菌，存留在根周?chē)把栏砻娴募?xì)菌仍是引起根管治療后患牙再感染因素，從而導(dǎo)致治療失敗。本組病例8例根尖病變患者經(jīng)過(guò)再治療并用強(qiáng)力消毒劑清洗封藥，再用糊劑加牙膠尖做根管充填并使糊劑少量超出根尖區(qū)。觀察2年，效果良好，無(wú)復(fù)發(fā)。另2例患者3個(gè)月內(nèi)又出現(xiàn)瘺管，做根尖掃刮切除，術(shù)后患牙保存良好。

3.6 目前機(jī)用根管預(yù)備系統(tǒng)的普及，使根管治療后患牙的縱裂病例數(shù)增加，本病例中1例為乳磨牙患者，因術(shù)后一個(gè)月縱裂拔除，建議乳磨牙在預(yù)備時(shí)少使用機(jī)括系列。

綜上所述，根管初次治療時(shí)在術(shù)前評(píng)估(選擇好適應(yīng)證，必要時(shí)先做綜合治療)，術(shù)中操作(解剖清楚，操作規(guī)范)，術(shù)后長(zhǎng)期維護(hù)三大環(huán)節(jié)上均要做到嚴(yán)密認(rèn)真，不能粗心大意，不能放過(guò)任何能引起再感染的環(huán)節(jié)，并仔細(xì)研究病例，必要時(shí)做會(huì)診，確保診斷無(wú)失誤，治療無(wú)差錯(cuò)，方能及時(shí)周到的完成對(duì)患者的治療。盡量使首次根管治療成功，避免做根管再治療，減少患者疼痛，并有效地保留患牙。

由于首次根管治療條件的不同，作者收集觀察病例數(shù)也較少，可能不具有代表性。謹(jǐn)以此病例和同行們共商討。

［1］謝素娟.ProTaper鎳鈦器械治療1208例患牙的臨床體會(huì).臨床軍醫(yī)雜志，2012，40(3)：719-721．

［2］四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院牙體牙髓病科.根管治療技術(shù)規(guī)范與療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn).華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2004，22(3)：196-197．

［3］程曉華，蔣李懿.根管治療失敗后再治療的療效觀察.廣東牙病防治，2002，10(2)：108-109．

［4］周建國(guó)，沈海平.乳磨牙牙髓-根尖周炎臨床分析.實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)，2003，19(2)：182-183．

［5］李文華.乳牙根管治療失敗原因及再治療的臨床分析.臨床醫(yī)藥實(shí)踐雜志，2006，15(12)：931-932．