孫廣智

我國是食管癌高發(fā)區(qū)[1]，其致死率僅次于胃癌，在全國惡性腫瘤中居第二位。發(fā)病晚期，腫瘤侵犯范圍擴展，多數(shù)患者已失去手術(shù)機會，并發(fā)狹窄、梗阻、食管氣管瘺等并發(fā)癥，常伴有嚴重營養(yǎng)不良或機能衰竭，生存質(zhì)量低下。本院自2009年12月至2011年12月應用帶膜鎳鈦記憶合金網(wǎng)格支架治療晚期食管癌患者43例，取得了比較滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為本院消化內(nèi)科2009年12月至2011年12月收治的晚期食管癌患者43例，其中女14例，男29例，年齡44～77歲，平均(56.2±8.1)歲;患者臨床均表現(xiàn)為吞咽困難，按Neuhaus標準分級為1級4例，2級7例，3級22例，4級10例;經(jīng)胃鏡診斷所有患者均患有不同程度的氣管狹窄，其中腫塊浸潤型21例，潰瘍浸潤型11例，四周狹窄型11例;狹窄部位：按國際抗癌聯(lián)盟分段法分為：胸上段3例，胸中段31例，胸下段9例。所有患者均已經(jīng)確認失去手術(shù)治療的機會并簽署知情同意書，在自愿的前提下植入內(nèi)支架。

1.2 術(shù)前準備 ①術(shù)前行常規(guī)檢查評估心肺功能和凝血功能，了解患者機體狀況。②食管X線造影或內(nèi)鏡檢查以了解病變長度、位置、狹窄程度，確定選用支架的型號和規(guī)格。③對患者進行術(shù)前心理護理，使其對治療原理、操作過程和配合要點有明確的了解，積極配合。④口腔護理，包括口腔的清潔和消毒，摘除假牙等。⑤準備術(shù)中所用器材：電子胃鏡(奧林巴斯，GIF-V);支架(直徑1.8～2.2 cm，長度6～16 cm)、支架植入系統(tǒng)或支架釋放系統(tǒng)，硅塑膠擴張器，交換導絲，Cobra導絲等均由山東省醫(yī)療器械研究所中試廠提供。⑥術(shù)前禁食禁水12 h，術(shù)前30 min以利多卡因膠漿局麻咽喉部，術(shù)前15 min肌內(nèi)注射地西泮10 mg、哌替啶50 mg以及阿托品0.5 mg以鎮(zhèn)痛和防止肌肉痙攣。

1.3 手術(shù)方法 ①患者呈左側(cè)臥位，局部麻醉后將胃鏡送至食管狹窄部位上端，置入Cobra導絲，導絲通過狹窄部延伸到胃部以后退出胃鏡，沿導絲置入擴張器，從小到大將狹窄擴張至合適寬度，以使胃鏡順利通過為宜，再入胃鏡精確探查確定狹窄部位及長度，選擇合適的支架系統(tǒng)。②選擇好的支架裝入置入器，然后再將置入器沿導絲緩慢滑入狹窄部，在胃鏡監(jiān)視下，使支架中點及食管狹窄中點重疊，在已確定位置一手固定內(nèi)套管及軸心，一手拉動外套管緩慢釋放支架。③再次進胃鏡觀察支架的位置及張開情況，必要時可注入冰鹽水，對支架位置做再調(diào)整，最后局部噴灑溫水，促使支架復形固定，術(shù)后一刻鐘左右輔助患者口服一杯溫水，加強支架復形。

1.4 術(shù)后處理 ①術(shù)后24 h禁食禁水，并嚴密觀察患者生命體征，X線造影檢查有無食管內(nèi)出血或支架滑脫。②針對患者情況靜脈滴注抗生素及止疼藥，防止局部感染。③術(shù)后24 h后可給予流質(zhì)飲食，并且在恢復期禁用過冷食物。

1.5 療效評價指標 吞咽功能 Neuhaus分級[2]：0級-進食無困難;1級-固體食物進食受阻;2級-半流質(zhì)食物進食受阻;3級-流質(zhì)食物進食受阻;4級-飲水困難。

1.6 統(tǒng)計學方法 用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學數(shù)據(jù)處理，吞咽困難癥狀為等級資料，采用秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 所有患者均一次性放置支架成功，無損傷及異常出血;術(shù)后狹窄全部得到緩解，吞咽困難得到明顯緩解(P＜0.05)，見表1;術(shù)后1周患者均能順利進半流質(zhì)或普通飲食，營養(yǎng)狀況得到極大改善。

表1 治療前后吞咽功能分級比較

2.2 預后 主要是并發(fā)癥的考察，本組未發(fā)生支架移位及穿孔等嚴重并發(fā)癥。主要并發(fā)癥包括胸骨后疼痛、術(shù)后再狹窄和胃食管反流三個方面。其中27例患者術(shù)后有胸痛，疼痛程度與狹窄程度平行，術(shù)后1周左右疼痛可自行緩解;4例在術(shù)后6個月內(nèi)出現(xiàn)再狹窄，胃鏡檢查支架上食物殘渣或新生物附著，經(jīng)微波凝固治療食管恢復通暢。③3例胃食管反流，給予黏膜保護劑和抑酸藥后癥狀得以緩解。

3 討論

3.1 鎳鈦記憶合金的性能 ①生物相容性：材料的生物相容性包括組織相容性和血液相容性，組織相容性指植人材料不使生物體組織發(fā)生炎癥、致癌、過敏等反應，這是鎳鈦記憶合金可做食道內(nèi)擴充支架的基礎(chǔ);血液相容性多指其抗凝血性，目前鎳鈦記憶合金在心血管系統(tǒng)中的研究也越來越受重視，是一種很有前景的新型生物醫(yī)用材料。②形狀記憶效應和回復力：形狀記憶效應是鎳鈦合金的又一獨特性能，是指在低溫狀態(tài)，鎳鈦合金很容易變形，而通過加熱，又可完全恢復致原來的形態(tài)，借助這個原理，鎳鈦合金作為食管內(nèi)支架具有良好的可塑性，只要支架設(shè)計合理，即可以保證順利置入食管，又可以保證復形后內(nèi)固定良好，無損傷且不易移位和脫落。③超彈性：鎳鈦記憶合金的超彈性使支架保持持續(xù)柔和的徑向擴張力。從而既能順從食道蠕動，既保持食道通暢，將患者的不適感減小到最低，研究也發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者吞咽功能得以改善，嗆咳、疼痛等癥狀得到顯著緩解。④耐磨性：替代材料磨損是醫(yī)學領(lǐng)域生物醫(yī)用材料開發(fā)研究的限制條件之一，鎳鈦合金具備良好的耐磨性，作為食管內(nèi)支架，不受日常飲食影響，很少發(fā)生損壞、移位、或是松動等，固定牢靠，并發(fā)癥少，保證了治療的安全性。

3.2 記憶合金植入的關(guān)鍵 ①首先，必需選擇適宜的支架類型，這要求手術(shù)操縱前對病變位置、程度、范圍等的周密觀察和準確評估。如果所選擇支架過短，兩端的傘狀結(jié)構(gòu)不能完全張開、固定困難，容易脫落，而且一旦腫瘤生長超過支架，可致再狹窄，如果所選擇支架過長則給患者增加明顯的異物感和不適感，影響患者正常生活和飲食，由于食管狹窄實際長度比食管X造影所見平均長度長約2 cm，所以支架的長度以上、下極各超過腫瘤2 cm為宜。②其次，對食管狹窄段準確定位[3]：支架置入器的位置應考慮到支架壓縮后和釋放后的長度差，以狹窄中心與支架中心對齊為宜，因此，術(shù)者在術(shù)前及術(shù)中應認真核對狹窄段的位置，認真做好術(shù)中標記，支架釋放器植入時小心緩慢的進行，防止支架突然彈出而造成位置偏移。③另外，還應特別注意導絲的操作，保證金屬導絲順利通過狹窄段，并且在整個操作過程中，要保持導絲先端在胃內(nèi)，以防輸送支架時誤入假道或?qū)Ыz滑脫造成失敗。④最后，術(shù)中操作和術(shù)后護理必需得到患者的充分配合，術(shù)前對患者進行手術(shù)知識培訓和心理護理，包括術(shù)前準備、術(shù)中注意事項和術(shù)后飲食原則等。

綜上所述，鎳鈦記憶合金支架治療晚期食道癌性食管狹窄微創(chuàng)無痛、療效可靠，可有效解除食管狹窄，改善梗阻癥狀，有助于患者改善營養(yǎng)狀態(tài)，恢復身體機能，是適用于臨床推廣的姑息性治療策略。

[1]潘麗瑩，覃益.胃鏡直視下非覆膜與覆膜鎳鈦記憶合金支架治療晚期食管癌比較.廣東醫(yī)學，2010，31(20)：2686.

[2]艾尼瓦爾·馬木提，馮曉波.帶膜鎳鈦記憶合金支架治療晚期食管癌臨床分析.新疆醫(yī)學，2011，41(11)：33-35.

[3]陳嫻.內(nèi)鏡下置入記憶合金支架治療食管狹窄65例臨床應用研究.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2010，31(10)：1534-1535.