孫志峰 馮麗芳 高 杰 王 丹 來純云

解放軍總醫(yī)院南樓呼吸科，北京 100853

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）以慢性支氣管炎和肺氣腫為特征，主要癥狀有慢性咳嗽、咳痰、喘息胸悶、氣促或呼吸困難。目前COPD 死亡率居所有死因的第四位，并且有逐年增加之勢[1]。因發(fā)病率與人群中吸煙者的比例相關(guān)，吸煙是COPD 最重要的發(fā)病因素，所以戒煙治療就成為干預(yù)的優(yōu)先之選。盡早戒煙可以改善預(yù)后并減輕癥狀，專業(yè)人員的建議可有效地改變吸煙習(xí)慣，且此類心理社會學(xué)干預(yù)如果與藥物治療相結(jié)合則結(jié)果更佳。研究顯示，COPD對患者生理、心理及社會三方面的生活質(zhì)量都有影響。如身體鍛煉、呼吸、咳嗽技巧，放松以及骨盆肌力訓(xùn)練已被證實(shí)可提高患者活動耐受性，從而提高生活質(zhì)量。對輕中度COPD患者，活動增加還可以提高身體素質(zhì)，改善呼吸功能?？梢?，如果能幫助患者監(jiān)測并計(jì)劃他們的日常活動，可提高體力，減少呼吸困難并極大地提高其生活質(zhì)量。初級護(hù)理保健系統(tǒng)的功能是篩查、診斷、治療并對效果進(jìn)行評估，以延緩COPD 惡化，達(dá)到減輕患者癥狀、改善生活質(zhì)量、提高體力及社會活動能力的目的。該系統(tǒng)也同時(shí)提供戒煙方案。在COPD 臨床護(hù)理指南中，患者教育是一重要方面。傳統(tǒng)的治療模式中，COPD 患者只能從醫(yī)師處得到必要的檢查和疾病惡化時(shí)的處理方案。然而，因就診時(shí)間有限，醫(yī)師對患者病情變化的了解程度也受限。提供的建議往往局限藥物方面。而慢性病患者的依從性與治療方案、健康教育及定期體檢密切相關(guān)，其中，專業(yè)護(hù)理人員的作用尤其關(guān)鍵。但是目前尚無這方面的隨機(jī)對照研究。本研究的目的是評估除初級健康保健護(hù)理外，系統(tǒng)化的自我護(hù)理教育方案對COPD 患者生活質(zhì)量、戒煙率以及對COPD 知識的掌握程度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1～10月在我院呼吸科門診就診的所有疑似COPD 患者110例。研究期限為10個(gè)月，以每位患者就診之日起算。納入標(biāo)準(zhǔn)：測定使用支擴(kuò)藥后的肺活量，采用GOLD 標(biāo)準(zhǔn)確診為輕度、中度、重度及極重度的COPD 患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重的精神疾病如精神分裂癥、失智癥及酒精或毒品濫用患者。患有焦慮癥或抑郁癥的患者不在排除之列。110例就診者中，62例確診為COPD。向患者提供關(guān)于本研究的書面資料，確保其充分理解，并告知其可在研究的任何階段自由退出后，52例患者自愿參加本研究?；颊咭孕詣e和COPD的嚴(yán)重程度配對，將患者隨機(jī)分為對照組和實(shí)驗(yàn)組。其中，女26例，平均年齡68歲；男26例，平均年齡66歲。對照組平均年齡67歲，實(shí)驗(yàn)組平均年齡66歲。兩組間合并癥如腫瘤、糖尿病和心臟疾病的發(fā)生率相似。兩組性別和COPD的嚴(yán)重程度分布情況見表1。

表1 兩組性別和慢性阻塞性肺疾病的嚴(yán)重程度比較（例）

1.2 方法步驟

研究期間，安排實(shí)驗(yàn)組及對照組所有患者赴呼吸科門診就診2次，接受常規(guī)治療，第1次由護(hù)士行肺活量檢查，第2次由醫(yī)師確定下一步治療方案，就診后填寫相關(guān)問卷，兩次就診間隔3～5個(gè)月。間隔期內(nèi)，實(shí)驗(yàn)組的患者還需另外來門診接受兩次自我護(hù)理健康教育。每次1 h，由同一名COPD 專業(yè)護(hù)理護(hù)士負(fù)責(zé)培訓(xùn)并回答所有的咨詢。實(shí)驗(yàn)組患者接受的教育以提高自我護(hù)理能力為重點(diǎn)，使其掌握應(yīng)對個(gè)性化需求及疾病變化的能力。教育采用啟發(fā)性的談話來進(jìn)行，根據(jù)患者疾病的嚴(yán)重程度、年齡、理解能力以及生活習(xí)慣的不同而有少許差異。但均包括以下方面：①講解呼吸道的解剖與生理，以及COPD的影響。②測試肺活量，向患者闡釋結(jié)果及影響。③優(yōu)化藥物治療策略及吸入技術(shù)，向患者解釋用藥的原因、方式及時(shí)機(jī)。④指導(dǎo)咳嗽技巧以延緩感染及病情惡化。⑤按階段變化模型指導(dǎo)患者戒煙，基于開放式問題來誘導(dǎo)患者思考他們的吸煙習(xí)慣并鼓勵他們戒除。⑥指導(dǎo)患者如何應(yīng)對COPD 急性惡化。⑦在運(yùn)動前后，分別測試血氧飽和度。⑧評價(jià)并指導(dǎo)安靜及運(yùn)動時(shí)的呼吸及放松技巧。運(yùn)動期間及其后動態(tài)監(jiān)測氧飽和度，令患者體驗(yàn)呼吸技巧對氧飽和度的影響。⑨關(guān)于日?；顒蛹板憻捝眢w的談話。⑩對于極重度COPD 患者，強(qiáng)化飲食及營養(yǎng)補(bǔ)充方面的指導(dǎo)。心理社會學(xué)方面的咨詢支持。感染預(yù)防咨詢。個(gè)性化的治療計(jì)劃，指導(dǎo)患者如何根據(jù)病情變化調(diào)節(jié)用藥，并使之明了就診時(shí)機(jī)。

1.3 評判標(biāo)準(zhǔn)

采用兩套問卷進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，一為圣喬治呼吸問卷（SGRQ），另一套是筆者自編的問卷。SGRQ是評估呼吸系統(tǒng)癥狀對患者整體健康、日常生活及主觀舒適度影響的工具。問卷分兩部分，第一部分包括癥狀的發(fā)作頻率及嚴(yán)重程度，以5分制來評估；第二部分包括呼吸困難對運(yùn)動能力、社會功能及心理的影響，患者只需回答“是或否“。報(bào)告分四部分：癥狀、呼吸困難對運(yùn)動功能的影響，呼吸困難對心理社會功能的影響，以及疾病對生活質(zhì)量影響的綜合評價(jià)。每部分均按一定的權(quán)重計(jì)0～100分，分值越高，健康狀況越差。第二套問卷包括患者資料，如性別、年齡、婚姻狀況、教育經(jīng)歷、對COPD的認(rèn)知度、以及吸煙習(xí)慣?；颊邔OPD 知識的掌握用一個(gè)問題來測定：“你認(rèn)為你對COPD知識的掌握程度如何？”答案從“充分掌握”到“毫無了解”，分級評價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組生活質(zhì)量比較

干預(yù)組自覺癥狀（自覺咳嗽、咳痰、喘息及呼吸困難癥狀）、日?；顒樱ㄈ缱岳?、清除積雪及身體鍛煉）、心理社會以及生活質(zhì)量等改善情況與對照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0、P=0.033、P=0.019、P=0.005）。

表2 兩組在各評分體系中的改善情況（分，±s）

表2 兩組在各評分體系中的改善情況（分，±s）

組別 自覺癥狀 日?；顒?心理社會 生活質(zhì)量干預(yù)組（n=26）對照組（n=26）t值 P值27.2±15.1 5.4±11.2 5.913 0 6.1±5.3 2.6±6.2 2.188 0.033 15.6±10.8 9.1±8.4 2.422 0.019 8.2±7.7 2.4±6.5 2.935 0.005

2.2 兩組吸煙患者比較

實(shí)驗(yàn)組中有16例吸煙者，其中6例（37.5%）在研究期間戒煙。對照組中的14例吸煙者無一例停止吸煙。組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.018）。

2.3 兩組對COPD 知識的掌握情況比較

實(shí)驗(yàn)組患者對COPD 知識的掌握度有提高，對照組患者無明顯進(jìn)步。見表3。

表3 兩組對COPD知識的掌握情況比較（例）

3 討論

常規(guī)治療不能有效地提高COPD 患者的生活質(zhì)量和戒煙率。為了改變患者的生活習(xí)慣，系統(tǒng)的自我護(hù)理健康教育必不可少[2]。本研究同樣印證了對COPD 患者進(jìn)行健康教育可改善患者生活質(zhì)量，提高戒煙率。另有研究顯示，患者對護(hù)士咨詢的滿意度普遍高于醫(yī)師[3]?；颊邊⑴c治療護(hù)理方案的制訂也能提高他們的滿意度[4]。隨著老齡化社會的進(jìn)展，COPD 患者勢必增多，初級健康保健系統(tǒng)的作用也會進(jìn)一步提高。為使患者改變生活習(xí)慣，提高自我護(hù)理能力及治療依從性，有必要進(jìn)行更大規(guī)模的隨機(jī)對照臨床研究，以探尋最有效的早期篩查、治療及護(hù)理措施，并培養(yǎng)更多精通COPD 護(hù)理及患者教育的護(hù)士來參與到治療方案的制訂及執(zhí)行中來。

本研究結(jié)果顯示，對患者進(jìn)行自我護(hù)理教育可顯著地改善其生活質(zhì)量、吸煙習(xí)慣和對疾病相關(guān)知識的掌握度。實(shí)驗(yàn)組患者的呼吸系統(tǒng)癥狀減輕、體力及心理社會健康程度明顯提高。實(shí)驗(yàn)組16例吸煙者中6例成功戒煙，而對照組無一例戒煙。實(shí)驗(yàn)組患者采用藥物和科學(xué)的咳嗽及呼吸技術(shù)來應(yīng)對氣短、咳嗽、咳痰及呼吸困難的能力，對其生活質(zhì)量影響至為關(guān)鍵。很多研究均提示只有50%的患者在病情惡化時(shí)會咨詢醫(yī)師。可見，提高患者對病情變化的認(rèn)知非常重要，可使其及時(shí)就醫(yī)，接受必要的治療。筆者認(rèn)為，實(shí)驗(yàn)組患者生活質(zhì)量的提高，歸功于系統(tǒng)化、個(gè)性化治療方案基礎(chǔ)上的自我護(hù)理教育[2,5]。先前的研究證明在教育干預(yù)后[6]，患者吸入技術(shù)、自我護(hù)理能力均得到提高，疾病惡化率下降。另一項(xiàng)研究中，個(gè)性化的治療方案結(jié)合對患者的自我護(hù)理教育，可降低COPD 患者再住院率、急診、病假次數(shù)和夜間癥狀。生活質(zhì)量提高的另一個(gè)原因，可能是患者與護(hù)士間建立的信任。慢性病患者缺乏治療依從性眾所周知。而健康護(hù)理護(hù)士尊重患者的選擇，并與之坦誠溝通，可有效提高患者依從性和疾病管理能力。本研究顯示對于吸煙患者，肺活量測定是一種有效的教育方式。通過啟發(fā)式的談話向患者講解吸煙對肺組織的損傷后，再結(jié)合肺活量下降這一指標(biāo)，吸煙者會更深刻地理解自己感覺氣短的原因，并強(qiáng)化其戒煙的動機(jī)。實(shí)驗(yàn)組中約1/3的吸煙患者停止吸煙即為明證，原因主要在于教育患者并對患者關(guān)切及時(shí)的回應(yīng)[7]。正如本研究所示，接受系統(tǒng)的自我護(hù)理教育的患者應(yīng)對疾病能力增強(qiáng)，生活質(zhì)量也大大地提高了[8]。不足之處是參加本研究患者的性別年齡及吸煙習(xí)慣無明顯差異，然而拒絕參加本研究的10例患者（脫落組）中吸煙者占30%，60%的患者為中度COPD，參與者中僅36.5%的患者為中度COPD。對此合理的解釋是，那些已經(jīng)戒煙的患者很可能已經(jīng)掌握了控制疾病進(jìn)展的知識，而中度COPD 患者因癥狀較輕，參與研究的動力不足。另一項(xiàng)可能造成結(jié)果偏倚的因素有，患者的美化結(jié)果以及對照組患者帶有的失望情緒。本研究為單中心研究，隨訪期僅10個(gè)月，未來多中心、更長期限的隨訪結(jié)果是否與此相似，尚屬未知。

[1]Gulsvik A.The global burden and impact of chronicobstructive pulmonary disease[J].Monaldi Arch Chest Dis,2001,56:261-264.

[2]陳文彬，程德云.呼吸系統(tǒng)疾病診療技術(shù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：36－39．

[3]Venning P，Durie A，Roland M，et al．Rand-omized controlled trial comparing cost effectiveness of gen-eral practitioners and nurse practitioners in primary care[J].Br Med J，2000，320：1048-1053．

[4]Wiggington Cecil D，Killeen I．Control，compliance，and satisfaction in the family practice encounter[J].Clin Res Methods，1997，29：653－657．

[5]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（1）：8－17．

[6]葛福坤.慢性阻塞性肺疾病護(hù)理干預(yù)效果觀察[J].中外醫(yī)療，2012，31（20）：145－147．

[7]黃素玲，曾淑華．慢性阻塞性肺疾病的健康教育[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18（1）：112－113．

[8]Taylor SJC，Candy B，Bryar RM，et al.Effectiveness of innovations in nurse-led chronic disease management for patients with chronic obstructive pulmonary disease：sys－tematic review of evidence[J]．Br Med J，2005，331：485．