龔加明 盧思聰 范 瑩

1.廣西壯族自治區(qū)柳州市工人醫(yī)院肝膽外科，廣西柳州 545005；2.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第一膽道微創(chuàng)外科，遼寧沈陽 110021

隨著微創(chuàng)手術(shù)在腹部外科日益廣泛的應(yīng)用，臨床醫(yī)師對(duì)腹腔鏡技術(shù)的掌握熟練程度的提高，曾被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)禁忌的膽總管結(jié)石也于1991年獲得成功，由于其與常規(guī)開腹手術(shù)比較具有微創(chuàng)、恢復(fù)快及易于被患者接受等優(yōu)點(diǎn)，故腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡術(shù)迅速在各地普遍地得到開展，成為處理膽總管結(jié)石疾病的有效手段[1]。本研究通過腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽總管切開探查取石、T管引流術(shù)治療膽總管結(jié)石，臨床效果滿意。現(xiàn)將其臨床應(yīng)用及體會(huì)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2001年9月～2009年4月柳州市工人醫(yī)院收治并通過病史、癥狀、體征、B超、MRCP或CT術(shù)前確診為膽總管結(jié)石患者400例，全部病例都有不同程度的上腹痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，急性膽管炎發(fā)作病史。若合并膽囊結(jié)石診斷為繼發(fā)性膽總管結(jié)石，反之診斷為原發(fā)性膽總管結(jié)石。根據(jù)治療方法的不同，將患者分為兩組，分別是腹腔鏡組和開腹組。其中腹腔鏡組273例，男101例（37.00%），女172例（73.00%）；年齡 13～74 歲，平均（45.3±12.6）歲；繼發(fā)性膽總管結(jié)石 182例 （66.67%），原發(fā)性膽總管結(jié)石 91例（33.33%）；52例患者曾有膽源性胰腺炎病史 （19.05%），236例（86.45%）曾伴有不同程度的黃疸病史。開腹組127例，男 42例（33.07%），女 85 例（66.93%）；年齡 16～75 歲，平均（43.7±15.2）歲；繼發(fā)性膽總管結(jié)石 75 例（59.06%），原發(fā)性膽總管結(jié)石52例 （40.94%）；22例患者曾有膽源性胰腺炎病史（17.32%），110例（86.61%）曾伴有不同程度的黃疸病史，15例 （11.81%）曾經(jīng)行過膽囊切除術(shù)，12例（9.45%）曾經(jīng)行過開腹膽總管切開取石術(shù)。兩組在年齡、性別、臨床表現(xiàn)等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡手術(shù)方法 采用全麻氣管插管，取仰臥位，置穿刺鞘完成后將手術(shù)床向左、向下傾斜，形成頭高腳低左斜臥位。建立氣腹，腹壓在13～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）之間，臍緣下、劍突下、右肋緣下鎖骨中線分別置穿刺鞘，劍突下為主操作孔，必要時(shí)增加右肋緣下腋前線穿刺鞘。用電鉤或超聲刀先行粘連松解，最早行Calot三角解剖，仔細(xì)分離出膽囊管、膽囊動(dòng)脈，顯露膽總管，經(jīng)診斷性穿刺證實(shí)為膽總管后切開，沿劍突下穿刺鞘置入膽道鏡，在腹腔鏡監(jiān)控下進(jìn)入膽總管，通過膽道鏡直視取出結(jié)石。如結(jié)石位于腹壺部，取石藍(lán)難以打開取石，則將結(jié)石推入十二指腸。并根據(jù)膽總管的大小放置20～22號(hào)T型引流管，縫合膽總管后提起膽囊管在距離膽總管0.5 mm處置鈦夾3個(gè)，并在遠(yuǎn)端2個(gè)鈦夾之間剪斷膽囊管摘除膽囊，將膽囊拉出體外，并向T管內(nèi)注水可了解有無膽漏。完后徹底止血，沖洗腹腔，網(wǎng)膜孔置引流管自腋前線肋緣下穿刺孔引出體外并固定，術(shù)閉。

1.2.2 開腹組手術(shù)方法 同腹腔鏡一樣采用全麻氣管插管，按照傳統(tǒng)開腹方法，采用右肋緣下切口或右腹直肌切口的常規(guī)方法切除膽囊，切開膽總管前壁取盡結(jié)石，確認(rèn)無殘余結(jié)石后置T管引流并引出體外，關(guān)腹。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間（術(shù)后至術(shù)后第1次排氣）、術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

全部數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

273例腹腔鏡組手術(shù)，7例中轉(zhuǎn)開腹，5例為第一肝門與十二指腸或結(jié)腸、胃嚴(yán)重粘連、膽囊三角解剖不清；2例為剛開展本項(xiàng)手術(shù)時(shí)對(duì)急性發(fā)作的病例估計(jì)不足，腹腔炎癥、水腫嚴(yán)重，手術(shù)成功率為97.4%（266/273）。127例開腹組手術(shù)順利，均成功，手術(shù)成功率為100.0%（127/127），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.314，P＞0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較

腹腔鏡組術(shù)后出現(xiàn)膽漏2例，其中1例為術(shù)后1～7 d出現(xiàn)，每天漏出的膽汁30～300 mL不等，均通過引流3～14 d治愈；1例術(shù)后4周拔T管出現(xiàn)膽漏性腹膜炎，經(jīng)置入導(dǎo)尿管引流5～7 d治愈。無鄰近臟器損傷，未發(fā)生需要再次手術(shù)或開腹處理并發(fā)癥的病例，無術(shù)后腹腔嚴(yán)重感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生，總并發(fā)癥發(fā)生率為0.73%。273例均痊愈出院。通過膽道鏡復(fù)診、探察，發(fā)現(xiàn)殘石27例，并通過膽道鏡再次取盡結(jié)石，超聲波復(fù)查無殘留結(jié)石，殘石率為20.5%。開腹組術(shù)后出現(xiàn)膽漏6例，未出現(xiàn)膽漏性腹膜炎，每天漏出的膽汁40～350 mL不等，均通過引流4～16 d治愈，發(fā)現(xiàn)殘石26例，總并發(fā)癥發(fā)生率為3.68%。與開腹組在手術(shù)時(shí)間上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。腹腔鏡組患者術(shù)中失血量、腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、膽漏病例數(shù)及殘石發(fā)生例數(shù)均少于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

3 討論

膽道系統(tǒng)結(jié)石在我國的發(fā)病率逐年升高，目前手術(shù)仍是最主要的治療方法。傳統(tǒng)的手術(shù)方式是開腹行膽總管前壁切開探查后取出結(jié)石，再行膽囊切除并留置T管引流膽汁，但手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、瘢痕明顯。腹腔鏡、膽道鏡等微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展給肝膽外科帶來了革命性的改變，腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證范圍也逐漸擴(kuò)大。本組病例的治療效果和我們此前的臨床對(duì)照研究也充分說明了這一點(diǎn)，利用腔鏡完成膽總管取石手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中失血量少、腸功能恢復(fù)時(shí)間短、術(shù)后住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[2]。但是腹腔鏡膽總管探查術(shù)（LCBDE）仍存在其一定的局限性，需要在腹腔鏡下安置T管，技術(shù)不易掌握，術(shù)后帶管時(shí)間長(zhǎng)，膽汁外引流還可造成水電解質(zhì)失衡、生理功能紊亂等[3]。筆者自2001年開展腹腔鏡膽總管切開探查+纖維膽道鏡取石+T管引流術(shù)以來，取得了滿意的效果，在該組病例中手術(shù)成功率高達(dá)97.5%。術(shù)后2個(gè)月256例通過復(fù)查膽道鏡發(fā)現(xiàn)27例有殘石，在纖維膽道鏡下使用鈥激光、取石藍(lán)取凈結(jié)石。

利用腹腔鏡輔助膽道鏡治療膽總管結(jié)石可有效觀察肝內(nèi)外膽管，可了解膽管結(jié)石的分布、數(shù)目，可改變盲目取石，故如何選擇合適的患者行LCBDE成為關(guān)鍵，不提倡LCBDE手術(shù)包括以下幾點(diǎn)：在開展LCBDE初期，有膽道手術(shù)史的病例被視為相對(duì)禁忌證[4]；隨著經(jīng)驗(yàn)的積累和腹腔鏡技能的不斷提高，對(duì)曾有上腹手術(shù)史，尤其是開腹膽道手術(shù)史的病例施行管引流術(shù)（LCHTD）亦獲得成功，但如果第一肝門與十二指腸或胃小腸致密粘連，為避免消化道的損傷應(yīng)轉(zhuǎn)開放性手術(shù)[5]；原發(fā)性膽總管結(jié)石一般為多發(fā)性膽色素結(jié)石且易合并有肝內(nèi)膽管結(jié)石，腔鏡下常難以取凈[6]；膽管狹窄者（0.8 cm以下）操作困難且難以取凈[7]。

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較（±s）

腹腔鏡組開腹組t/χ2值P值273 127 148.1±25.6 138.7±25.3 1.862＞0.05 68.8±11.8 172.3±21.5 2.342＜0.05 25.1±8.9 38.3±11.7 2.268＜0.05 5.1±2.6 8.7±3.8 2.163＜0.05 26 5.157＜0.05 27 26 8.445＜0.05組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中失血量（mL） 腸功能恢復(fù)時(shí)間（h） 術(shù)后住院時(shí)間（d） 術(shù)后膽漏例數(shù) 術(shù)后殘石例數(shù)

通過開展LCBDE筆者認(rèn)為在手術(shù)技巧上應(yīng)注意劍突下穿刺孔應(yīng)在左右肝交界水平或稍高一點(diǎn)，不宜過低，以便膽道鏡進(jìn)入膽總管的角度在90°～95°之間。為便于纖維膽道鏡經(jīng)膽總管切口取石，膽總管切口的位置應(yīng)選在膽總管與膽囊管匯合部稍下、相對(duì)偏低的部位。膽總管應(yīng)注意要全層縫合，一定要縫合膽總管黏膜，邊距應(yīng)超過熱傳導(dǎo)傷及的膽總管壁1～2 mm[8]?？p合時(shí)應(yīng)盡量將T管直臂向膽總管切口上端緊靠，緊貼T管直臂下緣將直臂縫合牢靠，再依次縫合下段切口，觀察管周有無間隙及發(fā)生膽漏，縫針過密過松等均可導(dǎo)致膽漏。注意不打滑結(jié)，共打三重外科結(jié)，以防止線結(jié)松脫。術(shù)閉后應(yīng)將T管從大網(wǎng)膜無血管區(qū)穿過并將網(wǎng)膜覆蓋在T管及膽總管切口周圍，以防一旦發(fā)生膽漏可減少腹膜炎的擴(kuò)散[9]。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療膽總管結(jié)石，提高了結(jié)石取出率和取凈率，具有微創(chuàng)、療效好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，只要經(jīng)過系統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)訓(xùn)練就能掌握并確保手術(shù)的安全，值得臨床推廣應(yīng)用。

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