龔加明 盧思聰 范 瑩
1.廣西壯族自治區(qū)柳州市工人醫(yī)院肝膽外科,廣西柳州 545005;2.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第一膽道微創(chuàng)外科,遼寧沈陽 110021
隨著微創(chuàng)手術(shù)在腹部外科日益廣泛的應(yīng)用,臨床醫(yī)師對(duì)腹腔鏡技術(shù)的掌握熟練程度的提高,曾被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)禁忌的膽總管結(jié)石也于1991年獲得成功,由于其與常規(guī)開腹手術(shù)比較具有微創(chuàng)、恢復(fù)快及易于被患者接受等優(yōu)點(diǎn),故腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡術(shù)迅速在各地普遍地得到開展,成為處理膽總管結(jié)石疾病的有效手段[1]。本研究通過腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽總管切開探查取石、T管引流術(shù)治療膽總管結(jié)石,臨床效果滿意。現(xiàn)將其臨床應(yīng)用及體會(huì)報(bào)道如下:
選擇2001年9月~2009年4月柳州市工人醫(yī)院收治并通過病史、癥狀、體征、B超、MRCP或CT術(shù)前確診為膽總管結(jié)石患者400例,全部病例都有不同程度的上腹痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱,急性膽管炎發(fā)作病史。若合并膽囊結(jié)石診斷為繼發(fā)性膽總管結(jié)石,反之診斷為原發(fā)性膽總管結(jié)石。根據(jù)治療方法的不同,將患者分為兩組,分別是腹腔鏡組和開腹組。其中腹腔鏡組273例,男101例(37.00%),女172例(73.00%);年齡 13~74 歲,平均(45.3±12.6)歲;繼發(fā)性膽總管結(jié)石 182例 (66.67%),原發(fā)性膽總管結(jié)石 91例(33.33%);52例患者曾有膽源性胰腺炎病史 (19.05%),236例(86.45%)曾伴有不同程度的黃疸病史。開腹組127例,男 42例(33.07%),女 85 例(66.93%);年齡 16~75 歲,平均(43.7±15.2)歲;繼發(fā)性膽總管結(jié)石 75 例(59.06%),原發(fā)性膽總管結(jié)石52例 (40.94%);22例患者曾有膽源性胰腺炎病史(17.32%),110例(86.61%)曾伴有不同程度的黃疸病史,15例 (11.81%)曾經(jīng)行過膽囊切除術(shù),12例(9.45%)曾經(jīng)行過開腹膽總管切開取石術(shù)。兩組在年齡、性別、臨床表現(xiàn)等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2.1 腹腔鏡手術(shù)方法 采用全麻氣管插管,取仰臥位,置穿刺鞘完成后將手術(shù)床向左、向下傾斜,形成頭高腳低左斜臥位。建立氣腹,腹壓在13~15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)之間,臍緣下、劍突下、右肋緣下鎖骨中線分別置穿刺鞘,劍突下為主操作孔,必要時(shí)增加右肋緣下腋前線穿刺鞘。用電鉤或超聲刀先行粘連松解,最早行Calot三角解剖,仔細(xì)分離出膽囊管、膽囊動(dòng)脈,顯露膽總管,經(jīng)診斷性穿刺證實(shí)為膽總管后切開,沿劍突下穿刺鞘置入膽道鏡,在腹腔鏡監(jiān)控下進(jìn)入膽總管,通過膽道鏡直視取出結(jié)石。如結(jié)石位于腹壺部,取石藍(lán)難以打開取石,則將結(jié)石推入十二指腸。并根據(jù)膽總管的大小放置20~22號(hào)T型引流管,縫合膽總管后提起膽囊管在距離膽總管0.5 mm處置鈦夾3個(gè),并在遠(yuǎn)端2個(gè)鈦夾之間剪斷膽囊管摘除膽囊,將膽囊拉出體外,并向T管內(nèi)注水可了解有無膽漏。完后徹底止血,沖洗腹腔,網(wǎng)膜孔置引流管自腋前線肋緣下穿刺孔引出體外并固定,術(shù)閉。
1.2.2 開腹組手術(shù)方法 同腹腔鏡一樣采用全麻氣管插管,按照傳統(tǒng)開腹方法,采用右肋緣下切口或右腹直肌切口的常規(guī)方法切除膽囊,切開膽總管前壁取盡結(jié)石,確認(rèn)無殘余結(jié)石后置T管引流并引出體外,關(guān)腹。
觀察兩組手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間(術(shù)后至術(shù)后第1次排氣)、術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥情況。
全部數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行處理,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用百分率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
273例腹腔鏡組手術(shù),7例中轉(zhuǎn)開腹,5例為第一肝門與十二指腸或結(jié)腸、胃嚴(yán)重粘連、膽囊三角解剖不清;2例為剛開展本項(xiàng)手術(shù)時(shí)對(duì)急性發(fā)作的病例估計(jì)不足,腹腔炎癥、水腫嚴(yán)重,手術(shù)成功率為97.4%(266/273)。127例開腹組手術(shù)順利,均成功,手術(shù)成功率為100.0%(127/127),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.314,P>0.05)。
腹腔鏡組術(shù)后出現(xiàn)膽漏2例,其中1例為術(shù)后1~7 d出現(xiàn),每天漏出的膽汁30~300 mL不等,均通過引流3~14 d治愈;1例術(shù)后4周拔T管出現(xiàn)膽漏性腹膜炎,經(jīng)置入導(dǎo)尿管引流5~7 d治愈。無鄰近臟器損傷,未發(fā)生需要再次手術(shù)或開腹處理并發(fā)癥的病例,無術(shù)后腹腔嚴(yán)重感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生,總并發(fā)癥發(fā)生率為0.73%。273例均痊愈出院。通過膽道鏡復(fù)診、探察,發(fā)現(xiàn)殘石27例,并通過膽道鏡再次取盡結(jié)石,超聲波復(fù)查無殘留結(jié)石,殘石率為20.5%。開腹組術(shù)后出現(xiàn)膽漏6例,未出現(xiàn)膽漏性腹膜炎,每天漏出的膽汁40~350 mL不等,均通過引流4~16 d治愈,發(fā)現(xiàn)殘石26例,總并發(fā)癥發(fā)生率為3.68%。與開腹組在手術(shù)時(shí)間上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腹腔鏡組患者術(shù)中失血量、腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、膽漏病例數(shù)及殘石發(fā)生例數(shù)均少于開腹組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
膽道系統(tǒng)結(jié)石在我國的發(fā)病率逐年升高,目前手術(shù)仍是最主要的治療方法。傳統(tǒng)的手術(shù)方式是開腹行膽總管前壁切開探查后取出結(jié)石,再行膽囊切除并留置T管引流膽汁,但手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、瘢痕明顯。腹腔鏡、膽道鏡等微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展給肝膽外科帶來了革命性的改變,腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證范圍也逐漸擴(kuò)大。本組病例的治療效果和我們此前的臨床對(duì)照研究也充分說明了這一點(diǎn),利用腔鏡完成膽總管取石手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中失血量少、腸功能恢復(fù)時(shí)間短、術(shù)后住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[2]。但是腹腔鏡膽總管探查術(shù)(LCBDE)仍存在其一定的局限性,需要在腹腔鏡下安置T管,技術(shù)不易掌握,術(shù)后帶管時(shí)間長(zhǎng),膽汁外引流還可造成水電解質(zhì)失衡、生理功能紊亂等[3]。筆者自2001年開展腹腔鏡膽總管切開探查+纖維膽道鏡取石+T管引流術(shù)以來,取得了滿意的效果,在該組病例中手術(shù)成功率高達(dá)97.5%。術(shù)后2個(gè)月256例通過復(fù)查膽道鏡發(fā)現(xiàn)27例有殘石,在纖維膽道鏡下使用鈥激光、取石藍(lán)取凈結(jié)石。
利用腹腔鏡輔助膽道鏡治療膽總管結(jié)石可有效觀察肝內(nèi)外膽管,可了解膽管結(jié)石的分布、數(shù)目,可改變盲目取石,故如何選擇合適的患者行LCBDE成為關(guān)鍵,不提倡LCBDE手術(shù)包括以下幾點(diǎn):在開展LCBDE初期,有膽道手術(shù)史的病例被視為相對(duì)禁忌證[4];隨著經(jīng)驗(yàn)的積累和腹腔鏡技能的不斷提高,對(duì)曾有上腹手術(shù)史,尤其是開腹膽道手術(shù)史的病例施行管引流術(shù)(LCHTD)亦獲得成功,但如果第一肝門與十二指腸或胃小腸致密粘連,為避免消化道的損傷應(yīng)轉(zhuǎn)開放性手術(shù)[5];原發(fā)性膽總管結(jié)石一般為多發(fā)性膽色素結(jié)石且易合并有肝內(nèi)膽管結(jié)石,腔鏡下常難以取凈[6];膽管狹窄者(0.8 cm以下)操作困難且難以取凈[7]。
表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較(±s)
表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較(±s)
腹腔鏡組開腹組t/χ2值P值273 127 148.1±25.6 138.7±25.3 1.862>0.05 68.8±11.8 172.3±21.5 2.342<0.05 25.1±8.9 38.3±11.7 2.268<0.05 5.1±2.6 8.7±3.8 2.163<0.05 26 5.157<0.05 27 26 8.445<0.05組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中失血量(mL) 腸功能恢復(fù)時(shí)間(h) 術(shù)后住院時(shí)間(d) 術(shù)后膽漏例數(shù) 術(shù)后殘石例數(shù)
通過開展LCBDE筆者認(rèn)為在手術(shù)技巧上應(yīng)注意劍突下穿刺孔應(yīng)在左右肝交界水平或稍高一點(diǎn),不宜過低,以便膽道鏡進(jìn)入膽總管的角度在90°~95°之間。為便于纖維膽道鏡經(jīng)膽總管切口取石,膽總管切口的位置應(yīng)選在膽總管與膽囊管匯合部稍下、相對(duì)偏低的部位。膽總管應(yīng)注意要全層縫合,一定要縫合膽總管黏膜,邊距應(yīng)超過熱傳導(dǎo)傷及的膽總管壁1~2 mm[8]??p合時(shí)應(yīng)盡量將T管直臂向膽總管切口上端緊靠,緊貼T管直臂下緣將直臂縫合牢靠,再依次縫合下段切口,觀察管周有無間隙及發(fā)生膽漏,縫針過密過松等均可導(dǎo)致膽漏。注意不打滑結(jié),共打三重外科結(jié),以防止線結(jié)松脫。術(shù)閉后應(yīng)將T管從大網(wǎng)膜無血管區(qū)穿過并將網(wǎng)膜覆蓋在T管及膽總管切口周圍,以防一旦發(fā)生膽漏可減少腹膜炎的擴(kuò)散[9]。
綜上所述,腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療膽總管結(jié)石,提高了結(jié)石取出率和取凈率,具有微創(chuàng)、療效好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),只要經(jīng)過系統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)訓(xùn)練就能掌握并確保手術(shù)的安全,值得臨床推廣應(yīng)用。
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