趙 旸 種 皓 周 雁

北京積水潭醫(yī)院麻醉科，北京 100035

腋入路臂叢神經(jīng)阻滯操作容易，有清晰的血管作為解剖標(biāo)志，并發(fā)癥少，在手部、前臂及肘關(guān)節(jié)手術(shù)中應(yīng)用廣泛。目前臨床上腋入路臂叢阻滯常用的方法為盲探法，包括異感法、貫穿動脈法、外周神經(jīng)刺激法，但是往往會伴隨較高的阻滯不全率，尤其是肌皮神經(jīng)阻滯不全更易發(fā)生。肌皮神經(jīng)分支形成肌支及皮支，分別支配肱二頭肌、喙肱肌及肱肌，及前臂、上臂中下段外側(cè)皮膚感覺，因而肌皮神經(jīng)阻滯完全不僅僅可以提供完善的上肢鎮(zhèn)痛，也可以防止術(shù)中止血帶不適及手術(shù)肢體的意外移動。一系列解剖及臨床研究發(fā)現(xiàn)，以腋動脈為參照物、臂叢主要幾支神經(jīng)的位置有若干變異[1]，而肌皮神經(jīng)往往位于腋鞘外；此外，筋膜分隔將三支主要的神經(jīng)互相分隔開，易造成臂叢阻滯不完全。使用超聲引導(dǎo)聯(lián)合外周神經(jīng)刺激器定位，并選擇性阻滯支配上肢的四支主要神經(jīng)（正中、尺、橈及肌皮神經(jīng)），將會提高阻滯成功率[2]。本研究中采用兩種神經(jīng)定位技術(shù)：超聲引導(dǎo)定位術(shù)和神經(jīng)刺激器定位術(shù)（PNS）。利用高頻超聲探頭引導(dǎo)聯(lián)合外周神經(jīng)刺激器定位的目的是進(jìn)行臂叢神經(jīng)的解剖學(xué)定位研究，以明確肌皮神經(jīng)變異的存在情況及變異類型。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2011年1～8月于北京積水潭醫(yī)院（以下簡稱“我院”）手外科急診行手、前臂及上肢遠(yuǎn)端手術(shù)患者251例，其中，男175例，女76例，年齡、體重等一般情況見表1。麻醉方法為腋入路臂叢神經(jīng)阻滯。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：既往神經(jīng)病變、局麻藥物過敏、嚴(yán)重凝血功能障礙、穿刺局部感染、認(rèn)知功能障礙或未簽署知情同意書的患者。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

表1 患者一般情況（±s）

表1 患者一般情況（±s）

男女175 76 30.0±11.6 37.0±13.7性別 例數(shù) 年齡（歲）174.1±7.2 161.4±7.9 70.3±10.7 67.1±11.3身高（cm） 體重（kg）

1.2 方法

腋入路臂叢阻滯之前，行心電圖（ECG），無創(chuàng)血壓（NIBP），血氧飽和度（SpO2）常規(guī)監(jiān)護(hù)，對側(cè)上肢開放靜脈通路，評估阻滯效果之前不給予術(shù)前用藥。

患者上肢放置的位置如Winnie[3]所述：上臂外展90°，前臂外旋屈曲90°，手背平放在桌面，前臂平行于身體長軸。將超聲探頭（HFL 50×/13～6 MHz，SonoSite M-Turbo，索能生公司，美國）垂直于胸大肌和肱二頭肌交叉部位放置，采集橫斷面圖像，以腋動脈為中心觀察腋動脈、腋靜脈、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)及肌皮神經(jīng)的相對位置。

將 22 G，0.7 mm×50 mm，30°短斜面穿刺針（Stimuplex，貝朗醫(yī)藥公司，德國）與外周神經(jīng)刺激器（HNS11，貝朗醫(yī)藥公司，德國）的負(fù)極相連接，在超聲引導(dǎo)下實(shí)時進(jìn)針。穿刺針沿超聲探頭的長軸進(jìn)針，使針體處在超聲束中，既可以看到完整的針體，也可以看到針尖的位置 （in-plane技術(shù)）。穿刺前不進(jìn)行局部皮膚浸潤麻醉。外周神經(jīng)刺激器的參數(shù)設(shè)置為：0.5 mA電流脈沖，0.1 ms持續(xù)時間，2 Hz頻率。調(diào)整穿刺針的位置以獲得滿意的肌肉收縮反應(yīng)，記錄被刺激到的神經(jīng)（肌皮神經(jīng)：屈肘；橈神經(jīng)：前臂和手的外展、旋后；正中神經(jīng)：腕關(guān)節(jié)屈曲，第二、三手指屈曲、旋前；尺神經(jīng)：第四、五手指屈曲，拇指內(nèi)收，尺側(cè)屈腕）及神經(jīng)所支配的肌肉收縮反應(yīng)。

神經(jīng)刺激器定位神經(jīng)方法與Chan等[4]描述相同。將腋動脈置于超聲圖像正中，從動脈左上方（腋動脈頭側(cè)淺層）開始，按順時針方向依次定位動脈右上方（腋動脈尾側(cè)淺層）、動脈右下方（腋動脈尾側(cè)深層）、動脈左下方（腋動脈頭側(cè)深層）內(nèi)的神經(jīng)。定位到神經(jīng)且回吸沒有血液后注射0.5%的羅哌卡因10 mL；然后將刺激電流調(diào)至1 mA，繼續(xù)定位其他神經(jīng)，每支神經(jīng)定位后注射0.5%羅哌卡因10 mL。若4支神經(jīng)中1支無法引出相應(yīng)肌肉運(yùn)動，則定位其他3支神經(jīng)，可知最后1支神經(jīng)類型；若有2支神經(jīng)無法定位，則排除出本次研究。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄各支神經(jīng)所在位置；阻滯完全（各支神經(jīng)支配區(qū)域感覺和運(yùn)動阻滯皆完全）所需時間；血管穿刺次數(shù)（回抽有血）；有無止血帶痛發(fā)生；患者滿意度（滿意為若下次需要愿意使用相同技術(shù)，不滿意為不愿意使用相同技術(shù)）。所有患者均于術(shù)后2 d至外科門診復(fù)查，如出現(xiàn)相應(yīng)區(qū)域的疼痛、麻木、感覺或運(yùn)動功能異常，則視為急性神經(jīng)損傷，需與麻醉醫(yī)師共同會診，確診是否為麻醉相關(guān)的急性神經(jīng)損傷并記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲掃描情況

經(jīng)典的臂叢神經(jīng)與腋動脈的位置關(guān)系是：橈神經(jīng)在腋動脈后方，正中神經(jīng)在腋動脈的前外側(cè)，尺神經(jīng)在腋動脈的前內(nèi)側(cè)（圖1a）；大多數(shù)情況下，肌皮神經(jīng)位于腋鞘外的肱二頭肌及喙肱肌間隙，需單獨(dú)進(jìn)針阻滯（圖1b）。

圖1 腋窩解剖結(jié)構(gòu)橫截面及肌皮神經(jīng)位置超聲掃描圖

2.2 神經(jīng)顯像的清晰度情況

正中神經(jīng)的清晰度最高（97.6%），橈神經(jīng)的清晰度最差（84.4%），最不易辨認(rèn)，見表2。

2.3 肌皮神經(jīng)位置

肌皮神經(jīng)大部分 （84.5%）分布在喙肱肌和肱二頭肌之間；有33例（13.1%）肌皮神經(jīng)位于腋鞘內(nèi)，此時肌皮神經(jīng)必然與正中神經(jīng)緊密相連，這是由于它們都來源于臂叢神經(jīng)的外側(cè)束，均位于腋動脈的外側(cè)（圖2）；還有6例（2.4%）患者在腋窩處未找到肌皮神經(jīng)，將探頭沿長軸向遠(yuǎn)端滑動，可以在稍遠(yuǎn)的地方看到支配喙肱肌的神經(jīng)。見表3。男性及女性變異發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表2 超聲下神經(jīng)顯像情況[n（%）]

圖2 胸大肌止點(diǎn)處超聲顯示腋窩解剖結(jié)構(gòu)橫截面

表3 不同性別患者肌皮神經(jīng)位置比較[n（%）]

2.4 正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)位置

胸大肌和肱二頭肌交界的橫截面，可以作為進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯的穿刺點(diǎn)[1]，在同一個截面上可以清晰地觀察到臂叢神經(jīng)的3支主要神經(jīng)。3支主要神經(jīng)均靠近腋動脈，分布在神經(jīng)血管束中。正中神經(jīng)（78.9%）主要分布在腋動脈頭側(cè)淺層，尺神經(jīng)（78.5%）主要分布在腋動脈尾側(cè)淺層，橈神經(jīng)（57.8%）主要分布在腋動脈尾側(cè)深層，見表4。所有的神經(jīng)均非常接近血管，甚至有些神經(jīng)會隱藏在靜脈間。

表4 腋鞘內(nèi)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)位置分布[n（%）]

2.5 患者阻滯完全時間、并發(fā)癥發(fā)生情況及滿意度比較

所有患者均達(dá)到完全阻滯，阻滯完全時間為（11±7）min。研究中刺破血管發(fā)生率為15.1%，急性神經(jīng)損傷發(fā)生率為0.4%，所有患者均應(yīng)用了止血帶，并無止血帶痛。患者滿意度為97.2%。見表5。

3 討論

臂叢神經(jīng)來自C5～8及T1神經(jīng)的前支，也可有C4或T2神經(jīng)參與其中。這些神經(jīng)穿出椎間孔后，在前、中斜角肌之間向前外下延伸。前斜角肌起自頸椎前結(jié)節(jié)向外下移行，附著于第一肋骨的斜角肌結(jié)節(jié)；中斜角肌則起自頸椎后結(jié)節(jié)，在鎖骨下動脈的后方穿過并附著于第一肋骨，而鎖骨下動脈沿鎖骨下溝穿行于兩斜角肌之間。覆蓋前、中斜角肌的椎前筋膜向外融合包裹臂叢神經(jīng)形成筋膜鞘。上述神經(jīng)根在斜角肌間隙內(nèi)合并形成上干（C5、C6）、中干（C7）和下干（C8、T1），穿出肌間溝后于鎖骨下動脈的后上方沿第一肋骨上緣穿行。此3支神經(jīng)干并非嚴(yán)格按上、中、下水平排列。在第一肋的外緣，每一干又發(fā)出前股和后股，于鎖骨中段后方進(jìn)入腋窩。臂叢神經(jīng)在腋窩形成3束，并依據(jù)其與腋動脈第二段的位置關(guān)系命名為外側(cè)束、后束和內(nèi)側(cè)束。由上干和中干的前股組成外側(cè)束，由上、中、下三干的后股組成后束，而下干的前股繼續(xù)延伸形成內(nèi)側(cè)束。此三束神經(jīng)在胸小肌外緣分出上肢的外周神經(jīng)。其中，肌皮神經(jīng)來自外側(cè)束，正中神經(jīng)來自內(nèi)、外側(cè)束（分別為正中神經(jīng)的內(nèi)側(cè)頭和外側(cè)頭），腋神經(jīng)和橈神經(jīng)來自后束，而尺神經(jīng)、臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)均來自內(nèi)側(cè)束。

表5 患者阻滯完全時間、并發(fā)癥及滿意率情況

在臂叢神經(jīng)走形經(jīng)過的肌間溝、鎖骨上、鎖骨下、腋窩及肱骨中段區(qū)域均可進(jìn)行有效的臂叢神經(jīng)阻滯。腋入路臂叢神經(jīng)阻滯操作簡便，有腋動脈作為解剖標(biāo)志，且并發(fā)癥發(fā)生率低。但是，神經(jīng)阻滯不全是不可避免的缺陷，血管周圍注藥法的肌皮神經(jīng)阻滯成功率為59%～80%。外周神經(jīng)阻滯技術(shù)的成功有賴于精確的靶神經(jīng)定位以及局麻藥液在神經(jīng)周圍的擴(kuò)散，及時發(fā)現(xiàn)神經(jīng)的解剖變異并調(diào)整定位才能獲得滿意的神經(jīng)阻滯效果?？墒褂眉顾柙煊靶g(shù)、超聲顯像、CT、后脊髓的CT、MRI等影像學(xué)定位方法顯示臂叢神經(jīng)。超聲顯像能從多方向顯示出臂叢神經(jīng)[5]，但由于許多骨性標(biāo)志的干擾，超聲并不能顯示臂叢神經(jīng)的完整走行，但這也與操作者經(jīng)驗(yàn)有一定關(guān)系。MRI能多層面顯像，組織對比度較好，偽象相對較少，能夠直接顯示神經(jīng)和血管。

超聲能清晰顯示鎖骨上和鎖骨下區(qū)域的臂叢神經(jīng)，但卻看不到在椎間孔和硬膜外部分的神經(jīng)根。目前所有影像學(xué)定位方法都難以確定臂叢神經(jīng)的終末分支。放射定位技術(shù)、超聲引導(dǎo)定位技術(shù)和PNS技術(shù)都有助于穿刺定位外周神經(jīng)，并提高神經(jīng)阻滯的成功率。其他輔助外周神經(jīng)阻滯定位的技術(shù)還包括多普勒技術(shù)、電流反射和溫度法、光電容積描記法以及一些其他的物理技術(shù)。影像學(xué)定位技術(shù)最能直接確定神經(jīng)結(jié)構(gòu)，是提高臂叢神經(jīng)阻滯成功率的有效手段之一。

便攜式超聲儀可用于床旁或手術(shù)室，超聲引導(dǎo)定位臂叢神經(jīng)及鄰近解剖結(jié)構(gòu)，可明確臂叢神經(jīng)分布走行是否符合解剖圖譜的臂叢結(jié)構(gòu)，許多人認(rèn)為超聲可以確定與解剖圖上相符合的臂叢結(jié)構(gòu)是否存在解剖變異等，使臂叢神經(jīng)阻滯更容易實(shí)施[5]。將超聲應(yīng)用于定位臂叢神經(jīng)的基本要求就是掌握臂叢神經(jīng)周圍的解剖知識，包括經(jīng)典的局部解剖學(xué)和橫斷面解剖學(xué)。局部解剖學(xué)能夠幫助我們確定所涉及到的與臂叢神經(jīng)鄰近的不同組織結(jié)構(gòu)，而橫斷面解剖學(xué)使我們在超聲圖像上更容易學(xué)習(xí)和確定各個組織結(jié)構(gòu)。在短軸掃描的腋窩處超聲圖像顯示橈神經(jīng)、尺神經(jīng)和正中神經(jīng)為多個圓形或橢圓形的低回聲結(jié)構(gòu)并嵌入在相對高回聲的背景中[6]。沿長軸顯像神經(jīng)為多個低回聲的帶狀結(jié)構(gòu)，被高回聲的線條分隔成不連續(xù)的長線[7-8]。超聲引導(dǎo)定位能夠使麻醉醫(yī)生將穿刺針更安全地貼近目標(biāo)神經(jīng)，并能實(shí)時觀察局麻藥液的擴(kuò)散。近來有研究指出，在上肢/下肢神經(jīng)阻滯、中樞神經(jīng)阻滯時利用高頻超聲探頭直視局麻藥物的擴(kuò)散可明顯提高阻滯效果，避免并發(fā)癥的發(fā)生[2]。在大約30年前，神經(jīng)刺激器定位技術(shù)的應(yīng)用是將局部麻醉轉(zhuǎn)化為“科學(xué)”的第一步。對于已經(jīng)掌握了阻滯麻醉方法的麻醉醫(yī)生來說，神經(jīng)刺激技術(shù)使他們的操作水平有了相當(dāng)可觀的進(jìn)步。無論是神經(jīng)刺激器定位還是超聲引導(dǎo)定位均能幫助麻醉醫(yī)生有效實(shí)施外周神經(jīng)阻滯，提高神經(jīng)阻滯成功率[9]。

臂叢神經(jīng)相對于腋動脈的位置并不固定且存在變異，確認(rèn)神經(jīng)的位置受許多因素的影響。經(jīng)典的臂叢神經(jīng)與腋動脈的位置關(guān)系是：橈神經(jīng)在腋動脈后方，正中神經(jīng)在腋動脈的前外側(cè)，尺神經(jīng)在腋動脈的前內(nèi)側(cè)。但實(shí)際上神經(jīng)相對于腋動脈的位置存在許多變異，同時會隨著上臂的位置、局部阻滯時施加的壓力變化而變化。外周神經(jīng)位置的解剖變異對于麻醉醫(yī)生來說是一種挑戰(zhàn)。通常來說，在上肢，分布在掌側(cè)（肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)）的神經(jīng)要比分布在背側(cè)的神經(jīng)變異（橈神經(jīng)）更為常見[10]。以肌皮神經(jīng)為例，正常情況下肌皮神經(jīng)通常自臂叢外側(cè)束發(fā)出后，向外側(cè)斜穿喙肱肌經(jīng)肱二頭肌和肱肌之間下行，在肱二頭肌下部外側(cè)穿出深筋膜。超聲掃描腋窩處結(jié)構(gòu)時，向胸大肌的脂肪層移動超聲探頭就很容易看到肌皮神經(jīng)。通常情況下，肌皮神經(jīng)在喙突下會離開腋鞘而走行于喙肱肌間，因而在腋窩處，肌皮神經(jīng)是處在喙肱肌和肱二頭肌的筋膜之間的高回聲結(jié)構(gòu)[11]。由于脂肪組織的不規(guī)則分布，神經(jīng)外膜在橫斷面顯示的是橢圓形[12]。在幾乎所有的病例中，肌皮神經(jīng)早早地從外側(cè)束分離出來并走行在喙肱肌和肱二頭肌之間。也有肌皮神經(jīng)在腋動脈的外側(cè)與正中神經(jīng)并行的報道[13]。

本研究發(fā)現(xiàn)，大部分肌皮神經(jīng)均位于喙肱肌及肱二頭肌肌間隙（212例，占84.5%），但仍有部分患者的肌皮神經(jīng)位于腋鞘內(nèi)（動脈頭側(cè)淺層10例，占4.0%；頭側(cè)深層23例，占9.2%），此時肌皮神經(jīng)必然與正中神經(jīng)緊密相連，這是由于它們都來源于臂叢神經(jīng)的外側(cè)束，均位于腋動脈的外側(cè)。本研究有6例（2.4%）患者在腋窩處未找到肌皮神經(jīng)，將探頭延二頭肌走形向遠(yuǎn)端滑動，在相對遠(yuǎn)的位置可看見支配喙肱肌的神經(jīng)，可能是肌皮神經(jīng)缺如所致，也有肌皮神經(jīng)因被肌肉壓的較緊而無法從肌肉筋膜中識別出來的可能。男女之間肌皮神經(jīng)位置變異發(fā)生情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

許多研究也發(fā)現(xiàn)了肌皮神經(jīng)存在變異這一特征。有研究者提出在上肢水平，肌皮神經(jīng)和正中神經(jīng)存在連接。肌皮神經(jīng)和正中神經(jīng)的連接對于正確理解臨床神經(jīng)生理有重要意義，對于理解肩關(guān)節(jié)前側(cè)損傷修復(fù)的解剖、正中和肌皮神經(jīng)功能障礙的修復(fù)都有重要意義[14]。上肢外周神經(jīng)的最常見的變異就是肌皮神經(jīng)和正中神經(jīng)的聯(lián)合，大約有多達(dá)20%的患者會出現(xiàn)這種變異[15]。Choi等[14]提出，在138例解剖標(biāo)本中，肌皮神經(jīng)與正中神經(jīng)連接的變異發(fā)生率是26%；這些變異可以分成3類：兩支神經(jīng)完全融合（19%），兩個神經(jīng)之間有1個附屬的分支（72%），或者有2支附屬的分支（7%）。Venieratos等[16]研究了79例尸體標(biāo)本，有16例（20%）存在肌皮神經(jīng)和正中神經(jīng)連接的變異，其中，有6例是雙側(cè)的。Beheiry[17]也發(fā)現(xiàn)了在30例解剖標(biāo)本中，大約有8.4%出現(xiàn)了肌皮神經(jīng)和正中神經(jīng)的聯(lián)合。在胚胎學(xué)上這種肌皮神經(jīng)與正中神經(jīng)的融合被認(rèn)為是臂叢神經(jīng)分化不良，這種分化不良往往合并局部肌肉的解剖變異[14]。Schafhalter-Zoppoth等[11]描述超聲下肌皮神經(jīng)的外觀，如果在喙肱肌中看不到肌皮神經(jīng)，這可能是它與正中神經(jīng)融合了，在更遠(yuǎn)端才分開。Loukas等[18]描述129例尸體，肌皮神經(jīng)和正中神經(jīng)連接有4個不同類型：①肌皮神經(jīng)近端進(jìn)入喙肱??；②肌皮神經(jīng)遠(yuǎn)端進(jìn)入喙肱肌；③肌皮神經(jīng)根本不進(jìn)入喙肱??；④多個連接支在肌皮神經(jīng)的近端和遠(yuǎn)端穿過喙肱肌。Eglseder等[19]提出了54例上肢標(biāo)本中，有36%存在正中神經(jīng)和肌皮神經(jīng)的內(nèi)部連接。另一種變異就是肌皮神經(jīng)的完全缺如，比上面的情況更少見。Beheiry[17]的研究中有1例是正中神經(jīng)和肌皮神經(jīng)的完全融合，形成分支支配喙肱肌、肱二頭肌、肱肌，并且有一終末分支形成前臂外側(cè)皮神經(jīng)。在這些病例中，上臂屈肌的神經(jīng)支配來自正中神經(jīng)的直接分支，而肌皮神經(jīng)只有在支配相應(yīng)區(qū)域的分支來源于正中神經(jīng)，且為單純感覺神經(jīng)時才被認(rèn)為是真正意義上的缺如[14]。

在胸大肌和肱二頭肌交界的橫截面，即進(jìn)行腋入路臂叢神經(jīng)阻滯的穿刺點(diǎn)，此處超聲圖像在同一個截面上可以同時清晰的看見臂叢神經(jīng)的3支主要分支神經(jīng)。所有3支主要神經(jīng)均靠近腋動脈，分布在神經(jīng)血管束中。所有的神經(jīng)均非常接近血管，甚至有些神經(jīng)會隱藏在靜脈間。本次研究患者中，大部分橈神經(jīng)均位于腋動脈深層，大部分尺神經(jīng)分布于腋動脈尾側(cè)淺層 ，正中神經(jīng)多分布于腋動脈頭側(cè)淺層?？傮w來說正中神經(jīng)和尺神經(jīng)在大部分情況下，還是位于腋動脈淺層，因而也相對容易阻滯完全。

臂叢神經(jīng)支配上肢的感覺和運(yùn)動[20]，在許多部位都有解剖變異存在。當(dāng)C4替代T1神經(jīng)作為主要的參與者時稱為臂叢神經(jīng)的前固定（pre-fixed），同樣，當(dāng)臂叢神經(jīng)主要來自于C6～T2時稱為臂叢神經(jīng)的后固定 （post-fixed）。文獻(xiàn)中提到的神經(jīng)變異在臨床上并無實(shí)際意義。無論特殊的神經(jīng)怎樣組成臂叢神經(jīng)，上肢的神經(jīng)分布圖形相似[21]。

在鎖骨上下區(qū)域，臂叢神經(jīng)的解剖特征在所有解剖標(biāo)本上是不變的，除肌肉體積和脂肪堆積有所不同外臂叢神經(jīng)很少變異。Partridge等[22]指出位于腋鞘內(nèi)分隔之間的3支主要神經(jīng)存在著變異，但只有18例尸體研究，結(jié)果有一定局限性。腋窩頂點(diǎn)，是較易進(jìn)行腋入路臂叢神經(jīng)阻滯的部位，在神經(jīng)血管束中，3支神經(jīng)圍繞腋動脈緊密分布，大約59%的尺神經(jīng)分布在第二象限（腋動脈的前內(nèi)側(cè)），38%的橈神經(jīng)分布在第三象限（腋動脈的后內(nèi)側(cè)）。正中神經(jīng)有兩個典型的分布區(qū)——26%在第一象限，30%在第八象限（在腋動脈前方，或左或右）。神經(jīng)非?？拷?，偶爾甚至膨脹擠壓靜脈[1]。

本研究中1例男性患者術(shù)后1周內(nèi)訴拇指背側(cè)麻木，未予特殊處理，約兩周后恢復(fù)，所有患者在給藥后均達(dá)到阻滯完全水平，所需時間為（11±7）min?；颊咝g(shù)中無止血帶痛發(fā)生，未見腋窩處血腫形成，患者對該麻醉方法滿意度較高。

選擇胸大肌外緣為穿刺點(diǎn)的原因：在此處已形成臂叢神經(jīng)的5個終末分支，支配上肢的感覺和運(yùn)動[21]。臨床實(shí)踐表明，腋入路阻滯時越往頭側(cè)注藥阻滯越完善，有關(guān)超聲定位的文獻(xiàn)中也證實(shí)了這一點(diǎn)。Winnie[3]曾指出腋入路進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯，因?yàn)橐父C遠(yuǎn)端的神經(jīng)是互相背離的，而近端的神經(jīng)相對集中。所以本研究也選擇了近端入路。Retzl等[1]選擇69例健康志愿者分別在腋窩處3個水平進(jìn)行臂叢神經(jīng)的超聲定位檢查（A水平：胸大肌和肱二頭肌交點(diǎn)的橫截面；B水平：A和C中點(diǎn)的橫截面；C水平：肱二頭肌最大周徑的橫截面）。他們發(fā)現(xiàn)在B水平，9%～13%的志愿者，至少有1根神經(jīng)已經(jīng)背離動脈很遠(yuǎn)，以致不能在1張超聲圖像共同顯示動脈和神經(jīng)。在C水平，80%以上的志愿者出現(xiàn)了神經(jīng)偏離動脈（最多的是橈神經(jīng)首先偏離）。所以A水平是腋入路臂叢阻滯最常用的水平。此外，穿刺針在腋窩近端進(jìn)針，注射時在遠(yuǎn)端保持壓力更利于藥物向近端擴(kuò)散，以達(dá)到完善的臂叢阻滯效果。

在腋入路阻滯時選擇in-plane技術(shù)是因?yàn)椋菏褂贸曁筋^掃描能夠正確看到穿刺針和針尖，這樣更能安全并成功地進(jìn)行外周神經(jīng)阻滯。本研究穿刺針沿著超聲光束長軸進(jìn)針更容易成功定位目標(biāo)神經(jīng)，取得最佳的阻滯效果。沿著超聲光束的短軸進(jìn)針時也可以看到22號穿刺針像1個小圓點(diǎn)的圖像，操作者只能看到針體的橫截面，易把針體誤認(rèn)為針尖，很難確定針尖的位置。當(dāng)穿刺針沿著超聲光束的長軸進(jìn)針時，操作者可以看到完整的針體，特別是針尖的位置，并且可以不斷調(diào)整針的位置，這樣則增加了阻滯的安全性。

綜上所述，超聲引導(dǎo)神經(jīng)刺激器定位的腋入路臂叢神經(jīng)阻滯可以獲得完善的阻滯效果。由于通常情況下，肌皮神經(jīng)在喙突下會離開腋鞘而走行于喙肱肌間，因而在腋窩處肌皮神經(jīng)往往獨(dú)立于其他3支主要神經(jīng)，阻滯肌皮神經(jīng)時應(yīng)在喙肱肌中進(jìn)行單獨(dú)阻滯。由于神經(jīng)分布在腋動脈周圍的位置不同，為獲得所有終末神經(jīng)的完善阻滯，最好使用神經(jīng)刺激器定位每一支神經(jīng)。

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