李春燕

解放軍總醫(yī)院呼吸科，北京 100853

肺癌是全球范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率最高的腫瘤。支氣管內(nèi)超聲實時引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)（endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）是近年來出現(xiàn)的新技術(shù)，由于其在肺癌診斷和縱隔淋巴結(jié)分期中具有極高的特異性、準(zhǔn)確性和安全性，EBUS-TBNA的臨床應(yīng)用價值正日益引起人們的關(guān)注，目前這一技術(shù)在歐美、日本等發(fā)達(dá)國家已得到廣泛開展，而在我國尚處于起步階段。本研究對2010年11月～2012年5月解放軍總醫(yī)院收治的30例疑似肺癌病例的EBUS-TBNA診斷配合與護(hù)理進(jìn)行總結(jié)分析，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料來自于我院收治的采用EBUS-TBNA診斷的疑似肺癌患者60例，其中，男36例，女24例；年齡26～73 歲，平均（48.2±3.7）歲；病灶直徑 2.0～11.3 cm；病變位置：左肺25例，右肺23例，雙側(cè)12例。所有病例均經(jīng)CT或PET-CT證實肺部周圍性病變，而臨床痰細(xì)胞學(xué)陰性，纖維支氣管鏡未能確認(rèn)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并由患者及家屬簽訂知情同意書。將患者分為兩組，每組各30例。兩組患者性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在對照基礎(chǔ)上給予術(shù)中配合及心理護(hù)理。

1.2.1 術(shù)前護(hù)理

①詳細(xì)的問病查體，申請血常規(guī)、血型、肝腎功能、凝血功能、心電圖、X線胸部正側(cè)位片和胸部CT片等輔助檢查，必要時申請肺功能等檢查，了解有無手術(shù)禁忌證，確定病變部位；支氣管鏡術(shù)及TBNA是一項有創(chuàng)操作，存在通過操作而發(fā)生院內(nèi)感染的可能，故應(yīng)申請肝炎免疫標(biāo)志物、HIV抗體、梅毒抗體等檢測。②向患者和（或）其家屬詳述本操作的目的、意義、大致過程及如何配合等注意事項，可能的并發(fā)癥包括術(shù)中呼吸心跳驟停乃至死亡也應(yīng)詳細(xì)說明，需征得患者和家屬的同意并簽署同意書。③術(shù)前禁食4 h。術(shù)前半小時可肌注魯米那100 mg（或地西泮10 mg）和阿托品0.5 mg，以鎮(zhèn)靜和減少分泌物。必要時可肌內(nèi)注射強(qiáng)痛定或哌替啶100 mg，以利于止咳、鎮(zhèn)痛。

1.2.2 吸氧與麻醉護(hù)理

①支氣管鏡術(shù)中宜給予鼻導(dǎo)管吸氧，使脈搏氧飽和度保持在95%以上，以減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。②用2%利多卡因行咽喉部噴霧法及環(huán)甲膜穿刺注入2%利多卡因3 mL的方法麻醉，也可用超聲霧化法麻醉，并經(jīng)支氣管鏡氣管內(nèi)滴入麻醉藥。經(jīng)鼻插入者需麻醉和收縮鼻黏膜（后者用呋麻滴鼻液即可）[1]。與麻醉師嚴(yán)格的床邊交接患者，按全麻手術(shù)常規(guī)護(hù)理，密切觀察患者的面色、呼吸、脈搏、體溫、胸腔引流情況。

1.2.3 器械準(zhǔn)備

①支氣管鏡及其附件的消毒等準(zhǔn)備同經(jīng)支氣管直視下肺活檢術(shù)。②采用Olympus BF-2T10纖維支氣管鏡檢查，刷檢采用BC-10C型細(xì)胞刷。因其操作通道較粗，在進(jìn)行穿刺活檢時有利于力度的傳遞，從而使活檢針易于穿過氣道壁，取得滿意的標(biāo)本。③行支氣管腔內(nèi)超聲引導(dǎo)者，宜選用操作管道更粗（≥2.8 mm）的支氣管鏡[2]。另應(yīng)配備超聲儀主機(jī)及超聲微探頭等設(shè)備。④經(jīng)支氣管鏡針吸活檢針是專門用于經(jīng)支氣管鏡對氣管支氣管壁外結(jié)節(jié)、腫大淋巴結(jié)等病變進(jìn)行針吸活檢的器械，由活檢針及外套管組成，長約1200 mm，直徑約2 mm，活檢針長4～15 mm，分為細(xì)胞學(xué)活檢針和組織學(xué)活檢針兩種類型，又據(jù)外套管及活檢針的長度和粗細(xì)可分為多種型號。可選用美國Min-Rose公司及日本Olympus公司生產(chǎn)的各種活檢針（用于細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)檢查及用于肺中央性及周圍性活檢針）?；顧z針以2%戊二醛溶液浸泡1 h消毒，吹干后用專用包裝袋密封并用環(huán)氧乙烷熏蒸后備用。

1.2.4 術(shù)中配合

1.2.4.1 操作方法 參照影像學(xué)攝片判定結(jié)節(jié)或淋巴結(jié)腫大位置，支氣管鏡專用吸引活檢針經(jīng)支氣管鏡操作通道送入，待針頭前端露出鏡端后將針尖推出針鞘，直視下以盡可能垂直于支氣管壁方向刺入病變，刺入深度要根據(jù)胸部CT來判定，一般為5～15 mm，應(yīng)盡量刺入病變組織，然后拔出針芯，接50 mL注射器持續(xù)負(fù)壓抽吸并將吸引活檢針上下往復(fù)穿刺抽吸3～4次，停止抽吸，將針尖退回鞘內(nèi)，退出穿刺針。如果在抽吸時發(fā)現(xiàn)穿刺針導(dǎo)管里有血，提示可能刺入了縱隔內(nèi)的血管，此時應(yīng)將穿刺針拔出，重新選擇穿刺點[3]。

1.2.4.2 操作技巧 經(jīng)支氣管鏡針吸活檢在準(zhǔn)確定位后，活檢針成功刺入病變組織中是取得滿意標(biāo)本的關(guān)鍵。由于活檢針外套管長而軟，穿刺針刺入黏膜后很難穿透氣道壁，用以下方法則比較有效：穿刺針通過支氣管鏡操作孔道進(jìn)入氣道后，將活檢部推出，針尖刺入氣道黏膜內(nèi)，然后逐漸將支氣管鏡前送，通過調(diào)整支氣管鏡小彎曲端角度，使穿刺針盡可能與氣道壁垂直，操作者左手在活檢孔處將穿刺針的固定在支氣管鏡上，右手以一定的恒力將支氣管鏡連同穿刺針前送，直至穿刺針透過氣道壁[4]。

1.2.5 注意事項

①應(yīng)熟練掌握解剖位置。因為行EBUS-TBNA時操作者不能在直視下對病灶進(jìn)行活檢，因此其必須對縱隔的解剖結(jié)構(gòu)有相當(dāng)?shù)牧私?，并且要有三維空間想像力，如主動脈弓和無名動脈直接位于隆凸水平的上方；主動脈弓在氣管的下1/3處，從前到左，在氣管的前側(cè)壁可看到搏動；上腔靜脈和奇靜脈在氣管下1/3處，從前到右；右肺動脈直接在右主支氣管的上方和上葉支氣管的分嵴處；左肺動脈位于左主支氣管的上方和左上支氣管分嵴的上方。右側(cè)氣管旁病變的活檢，因奇靜脈弓系跨越右主支氣管干走行，為了避免穿刺時損傷奇靜脈弓，應(yīng)在距隆凸2 cm左右的氣管前側(cè)壁進(jìn)行穿刺[5]。②嚴(yán)格無菌操作，支氣管鏡、穿刺針等應(yīng)常規(guī)消毒，嚴(yán)防醫(yī)源性感染的發(fā)生。③穿刺針經(jīng)支氣管鏡送入時，一定把針尖先縮在外鞘內(nèi)，待直視下選好位置后再把針尖推出；活檢結(jié)束從支氣管鏡拔出時，也必須將穿刺針完全退回保護(hù)套內(nèi)，以防損傷氣管和支氣管鏡。④操作中支氣管鏡應(yīng)盡可能靠近氣道壁，穿刺針伸出支氣管鏡不能過長（<2 cm），否則可能會因為針尖不易控制而刺入危險區(qū)域。在用力穿刺時也容易發(fā)生彎曲而難以穿過氣道壁。⑤穿刺針應(yīng)盡可能以與氣道壁垂直的角度透過氣道壁，因為斜的穿刺角度易偏離病灶，而且易被上下的軟骨卡住，導(dǎo)致穿刺針難以穿過氣道壁或針孔被軟骨堵塞，難以獲取到標(biāo)本。

1.2.6 標(biāo)本處理

經(jīng)支氣管肺活組織檢查完成后，用Olympus BC-10C型帶鞘細(xì)胞刷在病變相應(yīng)部位進(jìn)行刷檢，將刷取物同樣涂于已準(zhǔn)備好的3～5張玻璃片上，用無水乙醇固定，行組織學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢查。

1.3 術(shù)后護(hù)理

1.3.1 呼吸道護(hù)理

術(shù)后患者取半臥位，有利于胸腔積液吸收，可以減輕傷口疼痛，能降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，同時下降的膈肌有助于改善呼吸和循環(huán)功能，促進(jìn)呼吸功能的復(fù)蘇，患者感覺更為舒適，利于呼吸，減輕呼吸困難。對于清醒的患者，必須鼓勵其深呼吸和咳嗽，促使分泌物排出，預(yù)防和減少肺不張及肺炎的產(chǎn)生。協(xié)助患者翻身拍背、活動肢體，通過重力和手背的震蕩力，使黏附在呼吸道的分泌物松動脫落，以達(dá)到促使患者排痰的目的。拍背時手指合攏手背隆起，用空掌輕叩患者背部，方向由下向上、由外向內(nèi)，并避開手術(shù)傷口。術(shù)后氧氣霧化吸入：0.9%氯化鈉5 mL，復(fù)方異丙托溴銨溶液2.5 mL，鹽酸氨溴索注射液30 mg，每次 20 min，3次/d，使痰液稀釋，有助于排痰，并能預(yù)防感染。必要時用纖維支氣管鏡吸痰以確?；颊吆粑劳〞砙6-7]。

1.3.2 飲食護(hù)理

術(shù)后患者重點在于補(bǔ)充營養(yǎng)的同時加強(qiáng)抑制并發(fā)癥，應(yīng)鼓勵患者進(jìn)食，多吃高維生素、低脂肪、易消化的食物，比如牛奶、豆類、水果等。多吃高蛋白、多維生素、低動物脂肪、易消化的食物及新鮮水果、蔬菜，不吃陳舊變質(zhì)或刺激性的食物，少吃熏、烤、腌泡、油炸、過咸的食品，主食粗細(xì)糧搭配，以保證營養(yǎng)平衡。酸、甜、苦、辣、咸五昧，每味都有其特殊作用。酸能收斂，生津開胃；甜能補(bǔ)益脾胃；苦能泄下、燥濕，少量可開胃；辣也能開胃；咸能通下、軟堅。

1.3.3 心理護(hù)理

由于EBUS-TBNA是一種創(chuàng)傷性診斷技術(shù)，大多數(shù)患者因害怕軀體損傷、擔(dān)心手術(shù)失敗、后遺癥等，內(nèi)心非?？謶帧⒔箲]。針對此種情況，術(shù)前操作醫(yī)生和配合護(hù)士應(yīng)對患者進(jìn)行指導(dǎo)，根據(jù)患者的年齡、性別、職業(yè)、文化程度等特點，用通俗易懂的語言向患者詳細(xì)介紹此檢查的必要性和操作中需配合的注意事項，按手術(shù)要求訓(xùn)練患者的呼吸和屏氣，講解手術(shù)的方法和安全性，以取得患者的配合[8]。對于精神過度緊張者，可服少量鎮(zhèn)靜劑。護(hù)理人員應(yīng)主動與患者溝通，耐心傾聽患者述說，幫助其解決實際困難，讓患者知道懷疑、恐慌和焦慮心理會降低機(jī)體免疫力，保持樂觀的情緒，對身體的康復(fù)非常重要。積極進(jìn)行心理護(hù)理，使患者保持良好的精神狀態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，有長期與疾病作斗爭的準(zhǔn)備。術(shù)后護(hù)理是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵，患者可根據(jù)自身情況選擇合適的生活活動等，減少并發(fā)癥。

1.3.4 患者的出院指導(dǎo)

指出鍛煉的重要性，告訴患者每日進(jìn)行可耐受的鍛煉，對機(jī)體的恢復(fù)很有幫助。介紹藥物名稱、劑量、作用、用法和副作用，指導(dǎo)患者按醫(yī)囑服用。指導(dǎo)患者家屬，如出現(xiàn)肩背部疼痛、記憶力喪失、疲乏、體重減輕、咳嗽加重或咯血等現(xiàn)象，及時來醫(yī)院就診。維持正常飲食，不要忌口，各種食物只要是清淡、新鮮、富于營養(yǎng)、易于消化的都可以吃，不吃或少吃辛辣刺激的食物，禁煙酒。要重視呼吸道的保養(yǎng)，注意氣候冷暖變化，盡量避免感冒，如果發(fā)生上呼吸道感染，應(yīng)及時就醫(yī)用藥。避免吸入二手煙。

1.3.5 隨訪

堅持長期定期隨訪。術(shù)后2年內(nèi)每3個月復(fù)查1次，之后每半年復(fù)查1次，至第5年后可延長至每年復(fù)查1次。

1.4 觀察指標(biāo)

對患者的呼吸困難程度和情緒反應(yīng)進(jìn)行測量：前者采用標(biāo)準(zhǔn)視覺模擬評分量表（VAS）測定；后者采用焦慮和抑郁評分量表（HAD）測定。并對兩組術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行比較分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 確診情況

本研究中60例疑似肺癌患者最終經(jīng)病理學(xué)全部確診為肺癌，其中，彌漫性病灶的30例，占50%。孤立性病灶的30例，占50%；取材目標(biāo)病灶最大直徑3 cm以下者34例，占56.67%。

2.2 呼吸困難程度及焦慮、抑郁評分

護(hù)理干預(yù)對呼吸困難程度及情緒反應(yīng)的影響：觀察組患者的焦慮、抑郁程度明顯低于對照組，VAS評分明顯高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 護(hù)理干預(yù)對呼吸困難程度及焦慮、抑郁評分的影響（分，±s）

表1 護(hù)理干預(yù)對呼吸困難程度及焦慮、抑郁評分的影響（分，±s）

對照組觀察組t 值 P值30 30 11.24±3.47 58.62±9.57 22.372<0.05 16.22±5.30 8.14±1.33 8.954<0.05 14.28±4.20 4.96±1.78 10.206<0.05組別 例數(shù) VAS評分 焦慮 抑郁

2.3 并發(fā)癥情況

患者EBUS-TBNA術(shù)后并發(fā)癥主要為氣胸、出血、感染等。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%，兩組比較差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況（例）

3 討論

隨著煙草消費(fèi)的增加和工業(yè)化進(jìn)程的加速，近年來肺癌已成為我國人群中發(fā)病率和死亡率上升最快的癌癥，居于我國癌癥發(fā)病率和死亡率首位。專家預(yù)測，肺癌高發(fā)的趨勢還將持續(xù)相當(dāng)長的一段時間。其實，人們只要關(guān)注自己的健康，培養(yǎng)良好的生活方式，遠(yuǎn)離吸煙，掌握肺癌的常見癥狀，及時就診，積極治療，肺癌是可防可治的。肺癌的準(zhǔn)確分期對于治療方案的選擇以及預(yù)后的判斷具有十分重要的意義[9-10]，其中，對于可手術(shù)的非小細(xì)胞肺癌，術(shù)前明確其縱隔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移至關(guān)重要。

EBUS-TBNA是近年來出現(xiàn)的微創(chuàng)新技術(shù)，其在肺癌診斷和縱隔淋巴結(jié)分期中的應(yīng)用價值正日益引起人們的關(guān)注。本研究探討了EBUS-TBNA診斷肺癌的配合及護(hù)理干預(yù)措施，結(jié)果顯示，觀察組患者的焦慮、抑郁程度明顯低于對照組，VAS評分明顯高于對照組（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，明顯低于對照組并發(fā)癥發(fā)生率（33.33%）（P<0.01）。提示對于施行EBUS-TBNA術(shù)的患者要積極術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合，積極進(jìn)行心理護(hù)理，再配合適當(dāng)?shù)呐R床治療可以一定程度上緩解疾病癥狀。術(shù)后護(hù)理是對患者較為重要的護(hù)理方式，只要在生活上對患者多加注意，多加調(diào)養(yǎng)，就能使其盡快減少疾病帶來的痛苦。

總之，做好EBUS-TBNA的護(hù)理配合，對提高肺癌診斷率，避免并發(fā)癥具有重大意義。

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