徐 強
武警兵團指揮部后勤部醫(yī)院麻醉科,新疆烏魯木齊 860063
硬膜外鎮(zhèn)痛是臨床上常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法,臨床上往往將其他藥物與局麻藥復(fù)合使用以減少局麻藥的用量并增強鎮(zhèn)痛效果[1]。其中,局麻藥與阿片類藥物的聯(lián)合應(yīng)用往往能提供滿意的鎮(zhèn)痛,但阿片類藥物的使用卻增加了患者惡心、嘔吐、瘙癢、尿潴留甚至呼吸抑制的發(fā)生率,而舒芬太尼是目前臨床上腰麻時較為常用的阿片類藥物之一。地塞米松是一種作用較強的長效糖皮質(zhì)激素,常被用于預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐。研究表明,地塞米松和其他糖皮質(zhì)激素口服或靜脈注射可以減輕某些手術(shù)后的疼痛[2]。而盡管硬膜外注射糖皮質(zhì)激素的安全性早已得到證實[3],且已經(jīng)在臨床上用于治療慢性背痛[4],硬膜外使用糖皮質(zhì)激素對術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響仍缺乏相應(yīng)的研究。因此,本試驗的目的在于評估硬膜外羅哌卡因復(fù)合地塞米松術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性和有效性,并比較硬膜外給予地塞米松或舒芬太尼對羅哌卡因術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響。
經(jīng)武警兵團指揮部后勤部醫(yī)院倫理委員會通過,并由患者簽署知情同意書后,選擇年齡25~60歲,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級(ASA)Ⅰ~Ⅱ級,擬行下腹部或泌尿科手術(shù)(如膀胱結(jié)石、精索靜脈曲張、疝氣等)的患者120例,其中6例行二次手術(shù),將剩余的114例患者隨機分為三組:單純羅哌卡因組(R 組,n=38);羅哌卡因+舒芬太尼組(RS組,n=38)和羅哌卡因+地塞米松組(RD組,n=38)。排除標(biāo)準(zhǔn)為消化道潰瘍病史、糖尿病史、硬膜外麻醉禁忌、肥胖(可能導(dǎo)致硬膜外穿刺困難)或即往6個月內(nèi)接受過激素或免疫治療者。三組患者的年齡、性別和病情分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
患者術(shù)前常規(guī)給予咪唑安定0.05 mg/kg。入室后常規(guī)建立靜脈通道,快速輸注林格液 500 mL后以6 mL/(kg·h)的速度維持輸注。側(cè)臥位于腰2~3(L2~3)間隙行硬膜外穿刺并置入硬膜外導(dǎo)管,予含1∶200 000腎上腺素的2%利多卡因3 mL作為試驗劑量,確認(rèn)導(dǎo)管位置正確、無局麻藥中毒反應(yīng)后,間斷給予0.75%羅哌卡因維持麻醉。手術(shù)結(jié)束后(距最后一次硬膜外給藥1 h),各組患者分別通過硬膜外導(dǎo)管給予試驗藥物,其中R組給予0.5%羅哌卡因5 mL(25 mg)+生理鹽水5 mL;RS組給予0.5%羅哌卡因5 mL+0.000 16%舒芬太尼溶液5 mL;RD組則給予0.5%羅哌卡因5 mL+0.08%地塞米松溶液5 mL。
各組患者術(shù)中常規(guī)監(jiān)測心電圖 (ECG)、無創(chuàng)血壓(NIBP)、脈搏氧飽和度(SpO2)。給予試驗藥物后前6 h每間隔1 h以視覺模擬評分(VAS)評估患者的疼痛情況,然后間隔6 h評估直至給藥后24 h。當(dāng)患者VAS>4分或者患者本人要求追加鎮(zhèn)痛時予哌替啶0.5 mg/kg靜脈注射,記錄患者首次追加鎮(zhèn)痛時間、術(shù)后24 h哌替啶需求總量、需要追加鎮(zhèn)痛的患者例數(shù)等信息。同時記錄患者術(shù)后惡心、嘔吐、瘙癢、尿潴留、呼吸抑制的發(fā)生情況。
使用SPSS 11.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析,計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較使用方差分析,計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
120例患者中,2例硬膜外穿刺失敗,3例術(shù)中硬膜外麻醉效果欠佳,1例術(shù)后出血,進行二次手術(shù)治療,退出試驗,其余114例患者均順利完成手術(shù)及試驗,其一般資料見表1。各組患者年齡、性別、體重、身高及手術(shù)時間長短、類型之間無明顯差異。
各組患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛情況:RS組。和RD組的術(shù)后首次鎮(zhèn)痛時間明顯長于R組,RS組和RD組的術(shù)后哌替啶的總用量及主動要求追加鎮(zhèn)痛的患者例數(shù)亦明顯少于R組。見表2。
除給藥后1 h外,其余各時段RS組和RD組患者VAS評分均低于R組;給藥后12 h,RD組的VAS評分略高于RS組。見圖1。
表1 三組患者一般資料比較
表2 三組患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛情況
三組患者均無呼吸抵制發(fā)生,各組患者尿潴留的發(fā)生率無明顯差異。RD組患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率明顯小于R組和RS組。RS組的術(shù)后瘙癢發(fā)生率明顯高于R組和RD組。見表3。
在機體受到急性疼痛刺激時,椎管內(nèi)的前列腺素生成增加,從而產(chǎn)生“痛覺敏化”現(xiàn)象。而皮質(zhì)類固醇可以通過抑制磷脂酶A2和環(huán)加氧酶-2的表達以減少前列腺素的生成。從而減輕“痛覺敏化”[5],這是硬膜外給予地塞米松的鎮(zhèn)痛機制之一。此外,局部使用糖皮質(zhì)激素還可以抑制無髓鞘C神經(jīng)纖維的傳導(dǎo),而對有髓鞘的神經(jīng)纖維則無明顯影響[6]。也有人認(rèn)為糖皮質(zhì)激素可以直接與細(xì)胞內(nèi)的糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合,通過基因轉(zhuǎn)錄,直接影響特定蛋白質(zhì)的合成,從而干擾疼痛信號的傳導(dǎo)[7]。
表3 各組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況[n(%)]
本研究中,術(shù)后患者的VAS評分表明,單純羅哌卡因術(shù)后鎮(zhèn)痛,患者的疼痛高峰出現(xiàn)在術(shù)后3 h,而復(fù)合舒芬太尼或地塞米松后,患者的疼痛高峰出現(xiàn)在6~12 h,其后,由于追加了鎮(zhèn)痛藥物,各組患者的VAS評分逐漸下降并趨于穩(wěn)定。從數(shù)據(jù)上來看,R組的首次追加鎮(zhèn)痛時間 (3.10±0.56)h,遠遠落后于 RS 組(15.30±5.57)h 和 RD 組(14.40±5.10)h。另一方面,RS組和RD組需要追加鎮(zhèn)痛的患者比例分別為50.0%和60.5%,亦明顯低于R組(97.3%)。而就RD組與RS組的鎮(zhèn)痛效果比較來看,似乎4 mg地塞米松的效果略弱于8 μg的舒芬太尼,但組間比較顯示,此種差異無統(tǒng)計學(xué)意義。
因此,本研究的結(jié)果提示硬膜外給予地塞米松可以明顯增強羅哌卡因的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用,延長其鎮(zhèn)痛時間,同時減少術(shù)后阿片類藥物的需求,4 mg地塞米松的鎮(zhèn)痛強度與持續(xù)時間與8 μg舒芬太尼的效果類似。這與Jokela等[8]的研究結(jié)果一致,而Thomas等[9]的研究表明,單獨給予地塞米松或者復(fù)合布比卡因的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于靜脈注射地塞米松同時硬膜外給予布比卡因,這提示地塞米松的鎮(zhèn)痛作用主要靶點在于脊髓水平。
地塞米松的鎮(zhèn)吐作用機制尚不明確,有人認(rèn)為與其抑制前列腺素和內(nèi)源性阿片肽的生成有關(guān)[10],本試驗中RD組患者僅有1例發(fā)生惡心嘔吐,遠低于R組的8例和12例,可能還與其鎮(zhèn)痛作用減少了術(shù)后患者對阿片類藥物(哌替啶)的需求有關(guān)。
皮膚瘙癢的發(fā)生機制主要有兩種理論:即“特異性理論”和“強度理論”。“特異性理論”認(rèn)為在外周和中樞均存在專門調(diào)控瘙癢感覺的產(chǎn)生和傳導(dǎo)單位。而 “強度理論”則認(rèn)為瘙癢和疼痛具有相同的產(chǎn)生和傳導(dǎo)單位,只是根據(jù)刺激強度的不同分別產(chǎn)生瘙癢或疼痛感覺。而阿片類藥物椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛引起瘙癢,主要是通過向頭部擴散到達在神經(jīng)脊束核,作用于其中的阿片受體導(dǎo)致瘙癢,其主要介質(zhì)為5-羥色胺和前列腺素[11]。從本研究的結(jié)果來看,RS組雖然提供了滿意的鎮(zhèn)痛效果,但其術(shù)后瘙癢的發(fā)生率高達23.7%,遠高于R組的5.3%和2.6%。值得指出的是,阿片類藥物導(dǎo)致的瘙癢與其用量并無明顯關(guān)系,本研究中RS組瘙癢的發(fā)生率(26.3%)遠低于文獻報道的硬膜外使用嗎啡的瘙癢發(fā)生率(60%)[12],分析其原因,可能與舒芬太尼作用強度遠大于嗎啡,導(dǎo)致其用量相對較少有關(guān)。
本研究中,各組之間發(fā)生尿潴留的患者例數(shù)無明顯差異,說明硬膜麻醉外的尿潴留主要還是與局部麻醉藥對脊髓的抑制有關(guān)。而所有患者無一例出現(xiàn)呼吸抑制,說明硬膜外羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼或地塞米松用于術(shù)后鎮(zhèn)痛是安全、有效的[13-14]。
綜上所述,本研究提示,硬膜外羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼或地塞米松可以安全、有效地用于手術(shù)患者術(shù)后疼痛治療;硬膜外給予地塞米松可以明顯增強羅哌卡因的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用,延長其鎮(zhèn)痛時間,同時減少術(shù)后阿片類藥物的需求,并減少使用阿片類藥物導(dǎo)致的不良反應(yīng);硬膜外25 mg羅哌卡因復(fù)合4 mg地塞米松的鎮(zhèn)痛強度與持續(xù)時間與8 μg舒芬太尼的效果類似。
[1]Fujii Y,Toyooka H,Tanaka H.Efficacy of thoracic epidural analgesia following laparoscopic cholecystectomy[J].Eur J Anaesthesiol,1998,15(3):342-324.
[2]Aminmansour B,Khalili HA,Ahmadi J,et al.Effect of high-dose intrav enous dexamethasone on postlumbar discectomy pain[J].Spine,2006,31(21):2415-2417.
[3]Price C,Arden N,Coglan L,et al.Cost-effectiveness and safety of epidural steroids in the management of sciatica [J].Health Technol Assess,2005,9(33):1-58.
[4]Wang YL,Tan PP,Yang CH,et al.Epidural dexamethasone reduces the incidence of backache after lumbar epidural anesthesia[J].Anesth Analg,1997,84(2):376-378.
[5]Ebersberger A,Grubb BD,Willingale HL,et al.The intraspinal release of prostaglandin E2in a model of acute arthritis is accompanied by an up-regulation of cyclo-oxygenase-2 in the spinal cord[J].Neuroscience,1999,93(2):775-781.
[6]Johansson A,Hao J,Sjolund B.Local corticosteroid application blocks transmissioninnormalnociceptiveC-fibres[J].ActaAnaesthesiolScand,1990,34(5):335-338.
[7]Barnes PJ.Anti-inflammatory actions of glucocorticoids:molecular mec hanisms[J].Clin Sci(Lond),1998,94(6):557-572.
[8]Jokela RM,Ahonen JV,Tallgren MK,et al.The effective analgesic dose of dexamethasone after laparoscopic hysterectomy [J].Anesth Analg,2009,109(2):607-615.
[9]Thomas S,Beevi S.Epidural dexamethasone reduces postoperative pain and analgesic requirements[J].Can J Anaesth,2006,53(9):899-905.
[10]Henzi I,Walder B,Tramer MR.Dexamethasone for the prevention of postoperative nausea and vomiting:a quantitative systematic review[J].Anesth Analg,2000,90(1):186-194.
[11]王莉莉,劉慧麗,黃宇光.阿片類藥物椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛引起皮膚瘙癢的發(fā)生機制及其防治[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2006,22(5):397-398.
[12]HortaML,RamosL,GoncalvesZR.Theinhibitionofepiduralmorphineinducedpruritus byepidural droperidol[J].AnesthAnalg,2000,90(3):638-641.
[13]范勇濤.芬太尼復(fù)合丁哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用[J].解放軍醫(yī)藥雜志,2011,23(4):72.
[14]劉新春,王秀清,刁瑩,等.羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯用于盆腔手術(shù)的量效關(guān)系[J].臨床誤診誤治,2011,24(9):20-22.