徐 強

武警兵團指揮部后勤部醫(yī)院麻醉科，新疆烏魯木齊 860063

硬膜外鎮(zhèn)痛是臨床上常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，臨床上往往將其他藥物與局麻藥復(fù)合使用以減少局麻藥的用量并增強鎮(zhèn)痛效果[1]。其中，局麻藥與阿片類藥物的聯(lián)合應(yīng)用往往能提供滿意的鎮(zhèn)痛，但阿片類藥物的使用卻增加了患者惡心、嘔吐、瘙癢、尿潴留甚至呼吸抑制的發(fā)生率，而舒芬太尼是目前臨床上腰麻時較為常用的阿片類藥物之一。地塞米松是一種作用較強的長效糖皮質(zhì)激素，常被用于預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐。研究表明，地塞米松和其他糖皮質(zhì)激素口服或靜脈注射可以減輕某些手術(shù)后的疼痛[2]。而盡管硬膜外注射糖皮質(zhì)激素的安全性早已得到證實[3]，且已經(jīng)在臨床上用于治療慢性背痛[4]，硬膜外使用糖皮質(zhì)激素對術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響仍缺乏相應(yīng)的研究。因此，本試驗的目的在于評估硬膜外羅哌卡因復(fù)合地塞米松術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性和有效性，并比較硬膜外給予地塞米松或舒芬太尼對羅哌卡因術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)武警兵團指揮部后勤部醫(yī)院倫理委員會通過，并由患者簽署知情同意書后，選擇年齡25～60歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級（ASA）Ⅰ～Ⅱ級，擬行下腹部或泌尿科手術(shù)（如膀胱結(jié)石、精索靜脈曲張、疝氣等）的患者120例，其中6例行二次手術(shù)，將剩余的114例患者隨機分為三組：單純羅哌卡因組（R 組，n=38）；羅哌卡因+舒芬太尼組（RS組，n=38）和羅哌卡因+地塞米松組（RD組，n=38）。排除標(biāo)準(zhǔn)為消化道潰瘍病史、糖尿病史、硬膜外麻醉禁忌、肥胖（可能導(dǎo)致硬膜外穿刺困難）或即往6個月內(nèi)接受過激素或免疫治療者。三組患者的年齡、性別和病情分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

患者術(shù)前常規(guī)給予咪唑安定0.05 mg/kg。入室后常規(guī)建立靜脈通道，快速輸注林格液 500 mL后以6 mL/（kg·h）的速度維持輸注。側(cè)臥位于腰2～3（L2～3）間隙行硬膜外穿刺并置入硬膜外導(dǎo)管，予含1∶200 000腎上腺素的2%利多卡因3 mL作為試驗劑量，確認(rèn)導(dǎo)管位置正確、無局麻藥中毒反應(yīng)后，間斷給予0.75%羅哌卡因維持麻醉。手術(shù)結(jié)束后（距最后一次硬膜外給藥1 h），各組患者分別通過硬膜外導(dǎo)管給予試驗藥物，其中R組給予0.5%羅哌卡因5 mL（25 mg）+生理鹽水5 mL；RS組給予0.5%羅哌卡因5 mL+0.000 16%舒芬太尼溶液5 mL；RD組則給予0.5%羅哌卡因5 mL+0.08%地塞米松溶液5 mL。

1.3 觀察指標(biāo)

各組患者術(shù)中常規(guī)監(jiān)測心電圖 （ECG）、無創(chuàng)血壓（NIBP）、脈搏氧飽和度（SpO2）。給予試驗藥物后前6 h每間隔1 h以視覺模擬評分（VAS）評估患者的疼痛情況，然后間隔6 h評估直至給藥后24 h。當(dāng)患者VAS>4分或者患者本人要求追加鎮(zhèn)痛時予哌替啶0.5 mg/kg靜脈注射，記錄患者首次追加鎮(zhèn)痛時間、術(shù)后24 h哌替啶需求總量、需要追加鎮(zhèn)痛的患者例數(shù)等信息。同時記錄患者術(shù)后惡心、嘔吐、瘙癢、尿潴留、呼吸抑制的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 11.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較使用方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

120例患者中，2例硬膜外穿刺失敗，3例術(shù)中硬膜外麻醉效果欠佳，1例術(shù)后出血，進行二次手術(shù)治療，退出試驗，其余114例患者均順利完成手術(shù)及試驗，其一般資料見表1。各組患者年齡、性別、體重、身高及手術(shù)時間長短、類型之間無明顯差異。

各組患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛情況：RS組。和RD組的術(shù)后首次鎮(zhèn)痛時間明顯長于R組，RS組和RD組的術(shù)后哌替啶的總用量及主動要求追加鎮(zhèn)痛的患者例數(shù)亦明顯少于R組。見表2。

除給藥后1 h外，其余各時段RS組和RD組患者VAS評分均低于R組；給藥后12 h，RD組的VAS評分略高于RS組。見圖1。

表1 三組患者一般資料比較

表2 三組患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛情況

三組患者均無呼吸抵制發(fā)生，各組患者尿潴留的發(fā)生率無明顯差異。RD組患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率明顯小于R組和RS組。RS組的術(shù)后瘙癢發(fā)生率明顯高于R組和RD組。見表3。

3 討論

在機體受到急性疼痛刺激時，椎管內(nèi)的前列腺素生成增加，從而產(chǎn)生“痛覺敏化”現(xiàn)象。而皮質(zhì)類固醇可以通過抑制磷脂酶A2和環(huán)加氧酶-2的表達以減少前列腺素的生成。從而減輕“痛覺敏化”[5]，這是硬膜外給予地塞米松的鎮(zhèn)痛機制之一。此外，局部使用糖皮質(zhì)激素還可以抑制無髓鞘C神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)，而對有髓鞘的神經(jīng)纖維則無明顯影響[6]。也有人認(rèn)為糖皮質(zhì)激素可以直接與細(xì)胞內(nèi)的糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合，通過基因轉(zhuǎn)錄，直接影響特定蛋白質(zhì)的合成，從而干擾疼痛信號的傳導(dǎo)[7]。

表3 各組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況[n（%）]

本研究中，術(shù)后患者的VAS評分表明，單純羅哌卡因術(shù)后鎮(zhèn)痛，患者的疼痛高峰出現(xiàn)在術(shù)后3 h，而復(fù)合舒芬太尼或地塞米松后，患者的疼痛高峰出現(xiàn)在6～12 h，其后，由于追加了鎮(zhèn)痛藥物，各組患者的VAS評分逐漸下降并趨于穩(wěn)定。從數(shù)據(jù)上來看，R組的首次追加鎮(zhèn)痛時間 （3.10±0.56）h，遠遠落后于 RS 組（15.30±5.57）h 和 RD 組（14.40±5.10）h。另一方面，RS組和RD組需要追加鎮(zhèn)痛的患者比例分別為50.0%和60.5%，亦明顯低于R組（97.3%）。而就RD組與RS組的鎮(zhèn)痛效果比較來看，似乎4 mg地塞米松的效果略弱于8 μg的舒芬太尼，但組間比較顯示，此種差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

因此，本研究的結(jié)果提示硬膜外給予地塞米松可以明顯增強羅哌卡因的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，延長其鎮(zhèn)痛時間，同時減少術(shù)后阿片類藥物的需求，4 mg地塞米松的鎮(zhèn)痛強度與持續(xù)時間與8 μg舒芬太尼的效果類似。這與Jokela等[8]的研究結(jié)果一致，而Thomas等[9]的研究表明，單獨給予地塞米松或者復(fù)合布比卡因的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于靜脈注射地塞米松同時硬膜外給予布比卡因，這提示地塞米松的鎮(zhèn)痛作用主要靶點在于脊髓水平。

地塞米松的鎮(zhèn)吐作用機制尚不明確，有人認(rèn)為與其抑制前列腺素和內(nèi)源性阿片肽的生成有關(guān)[10]，本試驗中RD組患者僅有1例發(fā)生惡心嘔吐，遠低于R組的8例和12例，可能還與其鎮(zhèn)痛作用減少了術(shù)后患者對阿片類藥物（哌替啶）的需求有關(guān)。

皮膚瘙癢的發(fā)生機制主要有兩種理論：即“特異性理論”和“強度理論”。“特異性理論”認(rèn)為在外周和中樞均存在專門調(diào)控瘙癢感覺的產(chǎn)生和傳導(dǎo)單位。而 “強度理論”則認(rèn)為瘙癢和疼痛具有相同的產(chǎn)生和傳導(dǎo)單位，只是根據(jù)刺激強度的不同分別產(chǎn)生瘙癢或疼痛感覺。而阿片類藥物椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛引起瘙癢，主要是通過向頭部擴散到達在神經(jīng)脊束核，作用于其中的阿片受體導(dǎo)致瘙癢，其主要介質(zhì)為5-羥色胺和前列腺素[11]。從本研究的結(jié)果來看，RS組雖然提供了滿意的鎮(zhèn)痛效果，但其術(shù)后瘙癢的發(fā)生率高達23.7%，遠高于R組的5.3%和2.6%。值得指出的是，阿片類藥物導(dǎo)致的瘙癢與其用量并無明顯關(guān)系，本研究中RS組瘙癢的發(fā)生率（26.3%）遠低于文獻報道的硬膜外使用嗎啡的瘙癢發(fā)生率（60%）[12]，分析其原因，可能與舒芬太尼作用強度遠大于嗎啡，導(dǎo)致其用量相對較少有關(guān)。

本研究中，各組之間發(fā)生尿潴留的患者例數(shù)無明顯差異，說明硬膜麻醉外的尿潴留主要還是與局部麻醉藥對脊髓的抑制有關(guān)。而所有患者無一例出現(xiàn)呼吸抑制，說明硬膜外羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼或地塞米松用于術(shù)后鎮(zhèn)痛是安全、有效的[13-14]。

綜上所述，本研究提示，硬膜外羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼或地塞米松可以安全、有效地用于手術(shù)患者術(shù)后疼痛治療；硬膜外給予地塞米松可以明顯增強羅哌卡因的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，延長其鎮(zhèn)痛時間，同時減少術(shù)后阿片類藥物的需求，并減少使用阿片類藥物導(dǎo)致的不良反應(yīng)；硬膜外25 mg羅哌卡因復(fù)合4 mg地塞米松的鎮(zhèn)痛強度與持續(xù)時間與8 μg舒芬太尼的效果類似。

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