李健武 潘淘濤 周 陽 老成暖

廣東省佛山市南海區(qū)第六人民醫(yī)院，廣東佛山 528248

老年性急性心肌梗死（AMI）患者常合并泵功能不全，臨床常用洋地黃類（如西地蘭）和速尿治療。但老年患者心臟儲備功能下降，在AMI合并泵功能不全存時多伴有組織缺氧及循環(huán)不穩(wěn)定，容易發(fā)生洋地黃中毒及惡性心律失常等意外[1-2]。通過對照觀察微泵持續(xù)靜注多巴胺和速尿治療我院22例合并心衰的老年性AMI患者，臨床療效滿意，無不良反應，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2006年1月～2009年12月在廣東省佛山市南海區(qū)第六人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室治療的老年AMI患者42例。AMI診斷標準按WTO標準，AMI后的心功能狀態(tài)按Killip分級標準[1]。所選病例中有4例是以心衰為首發(fā)癥狀，其余泵功能不全于發(fā)病的2～5 d內(nèi)出現(xiàn)，為Ⅱ～Ⅳ級，將其分為觀察組（22例）和對照組（20例），其中男28例，女14例，年齡 60～88 歲，平均（70.5±5.1）歲。全部病例均通過監(jiān)測心電圖、血清心肌酶及肌鈣蛋白的動態(tài)衍變進行確診。12例并存高血壓，13例并存糖尿病，8例并存血壓和糖尿病，4例并存慢性阻塞性肺疾?。–OPD）。兩組患者年齡、性別、病程、入院時病情等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有入院患者均接受鎮(zhèn)痛、吸氧、硝普鈉或硝酸甘油、低分子肝素鈣、阿司匹林、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑滯劑/血管緊張素受體阻滯劑（ACEI/ARB）、在時間窗內(nèi)無禁忌證者行溶栓等治療。如有泵功能不全表現(xiàn)，采取積極干預，療程3 d，其后根據(jù)泵功能情況進行調(diào)整，方法如下：

對照組：應用西地蘭0.2～0.4 mg+5%～10%葡萄糖注射液20 mL，靜脈注射，5～7 min注射完；必要時6～12 h重復應用；聯(lián)合速尿10～20 mg靜脈間斷注射，每日用量40～80 mg。

觀察組：應用多巴胺100～200 mg+5%～10%葡萄糖注射液 50 mL，應用微泵按 3～10 μg/（kg·min）根據(jù)血壓情況持續(xù)靜注；聯(lián)合速尿60～80 mg+5%～10%葡萄糖注射液50 mL應用微泵另管靜注，根據(jù)每小時的尿量調(diào)整用量。

1.3 觀察指標

①觀察兩組在用藥前及用藥后48 h內(nèi)的心率、中心靜脈壓（CVP）和平均動脈壓（MBP）的差值變化，每次測量3次，取其平值。②觀察兩組患者用藥后24、48 h的尿量。③觀察兩組患者的治療效果。

1.4 療效判定標準

根據(jù)治療前后呼吸困難等癥狀的變化判斷患者心功能級別的改變，觀察體征變化及不良反應，泵功能改善2級為顯效，泵功能改善1級為有效，無變化或惡化為無效，總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，進行t檢驗。計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組：顯效8例，有效12例，無效2例，總有效率為90.9%。對照組：顯效4例，有效11例，無效4例，總有效率為75.0%。兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組臨床指標變化比較

用藥前后兩組患者在心率及CVP改善方面，觀察組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表1。24、48 h的尿量觀察組明顯多于對照組 （P＜0.01）；48 h中MBP波動差值比較，觀察組明顯小于對照組（P＜0.05），見表2。

表1 兩組治療前后心率、中心靜脈壓變化比較（±s）

表1 兩組治療前后心率、中心靜脈壓變化比較（±s）

注：1 cm H2O=0.098 kPa

心率（次/min）觀察組（n=22）對照組（n=20）t 值 P值中心靜脈壓（cm H2O）觀察組（n=22）對照組（n=20）t 值 P值117±23 116±22 0.14＞0.05 32.80±6.50 31.90±5.68 0.54＞0.05 83±12 94±15 2.64＜0.05 20.23±5.44 25.65±5.35 3.25＜0.05項目 治療前 治療后

2.3 不良反應

對照組中有2例出現(xiàn)心室纖顫，1例出現(xiàn)心臟破裂，5例發(fā)生低血壓。兩組有3例出現(xiàn)倦怠及精神差等癥狀（觀察組1例，對照組2例），3例出現(xiàn)納差癥狀（觀察組1例，對照組2例）。兩組均未見耳聾等嚴重不良反應發(fā)生。

3 討論

3.1 心泵功能不全的機制

心泵功能受心肌收縮能力、舒張能力、前后負荷和心率的綜合影響，而心肌收縮與舒張能力是其最基本和關(guān)鍵的因素。具體有以下幾方面：①心肌中收縮成分相對或絕對減少或其正常排列改變，都將導致心肌舒縮能力降低。②心肌能量代謝障礙。心肌能量代謝過程可分為生成、儲存和利用三個主要環(huán)節(jié)，心力衰竭時，心肌能量代謝障礙主要發(fā)生在生成和利用兩個環(huán)節(jié)。③興奮-收縮耦聯(lián)障礙。④心肌順應性降低。心肌順應性也稱為心肌伸展性，是指心肌隨應力而改變長度的特性。心肌順應性取決于心肌自身結(jié)構(gòu)所決定的被動伸展性能和心室壁厚度。⑤心肌舒張負荷減小與舒張被動阻力增大。⑥心室壁舒縮協(xié)調(diào)障礙。

表2 兩組治療后尿量及平均動脈壓差值比較（±s）

表2 兩組治療后尿量及平均動脈壓差值比較（±s）

注：1 mm Hg=0.133 kPa

觀察組（n=22）對照組（n=20）t 值 P值2532.16±225.69 1052.15±203.68 22.23＜0.01 4988.54±386.60 3976.82±248.65 9.97＜0.01 11.17±3.23 14.08±4.52 2.42＜0.05組別 24 h尿量（mL） 48 h尿量（mL） MBP（mm Hg）

3.2 老年人AMI泵功能不全的特點

泵功能不全是老年人AMI最常見、最嚴重的并發(fā)癥之一[3-4]。其原因一方面，大部分老年人在出現(xiàn)AMI前存在多種基礎(chǔ)疾病（如高血壓、糖尿病、COPD等）；另一方面，隨年齡增大，老年人心臟在解剖與功能上逐漸發(fā)生變化而出現(xiàn)老年退行性心臟病變，心臟儲備功能下降。老年人AMI合并泵功能不全而無有效的干預時，容易并發(fā)心源性休克甚至心室纖顫。據(jù)報道，泵功能衰竭是老年人AMI最主要的死亡原因[3]。因此，早期識別老年性AMI患者出現(xiàn)泵功能不全的發(fā)生并及早采取有效的干預措施是改善老年人AMI近期預后的重要手段。老年AMI患者泵功能不全常于1周內(nèi)出現(xiàn)，本文所選的42例患者中，有4例是以心力衰竭為首發(fā)癥狀，其余泵功能不全于發(fā)病的2～5 d內(nèi)出現(xiàn)，與報道相符[4]。老年人AMI早期如出現(xiàn)以下癥狀，需考慮合并泵功能不全可能：①尿量減少，往往是泵功能不全的早期表現(xiàn)；②無原因可查心率及呼吸次數(shù)增快；③血壓升高或下降，特別是舒張壓增高或脈壓差減少；④出現(xiàn)精神疲倦或煩躁不安；⑤出現(xiàn)干咳或咳嗽有白色泡沫樣痰，雙肺底出現(xiàn)濕性啰音。

3.3 多巴胺、速尿應用微泵持續(xù)靜注治療老年AMI合并泵功能不全的臨床效果分析

對照組常規(guī)使用洋地黃類藥物（如西地蘭）及速尿間斷靜注，AMI后不伴有心力衰竭的患者應用洋地黃可增加心排血量，但對伴有心力衰竭或心源性休克的患者心排血量并無明顯增加。洋地黃對壞死心肌無作用，對未壞死的心肌則增加心肌收縮力，此外可增加外周血管阻力和冠狀動脈阻力，從而增加心肌耗氧量，有可能導致心肌梗死面積擴大，加之心肌缺血易發(fā)生中毒，所以AMI后心功能不全患者慎用洋地黃藥物[2]。小劑量多巴胺[3～5 μg/（kg·min）]可興奮腎血管等多種臟器血管的多巴胺受體，引起血管擴張，使腎臟血流量增多，明顯提高腎小球濾過率，并有直接興奮心肌、增強心肌收縮力的作用，與利尿劑聯(lián)合應用可顯著增加尿量[5]。本觀察組病例因部分出現(xiàn)心源性休克，多巴胺用量有所增大[3～10 μg/（kg·min）]。同時，反復使用速尿容易產(chǎn)生耐受性，隨著病情進展，發(fā)生利尿劑抵抗，導致利尿效果下降，增大劑量也難以克服這種現(xiàn)象，甚至產(chǎn)生水鈉潴留[6]。從兩組對照上看，一次性大劑量靜脈注射常導致短時間內(nèi)循環(huán)血容量明顯減低，引致血壓波動明顯，不利于冠脈的穩(wěn)定灌注，影響預后。

3.4 適度治療的重要性

老年患者于發(fā)病前多合并有其他基礎(chǔ)疾病 （如高血壓、糖尿病或肺部疾病等），其心肌大多存在重構(gòu)情況，心功能或多或少處于代償狀態(tài)。在發(fā)生心肌梗死后，伴隨出現(xiàn)的心肌壞死、水腫導致心功能在短時間內(nèi)嚴重失代償，引發(fā)泵功能不全[7-8]。此時，如應用大劑量的洋地黃類或其他增加心肌收縮的藥物，反而加重心肌負擔，增加氧耗，不利于水腫部分心肌的功能恢復，對整個糾正泵功能治療的過程有著不利的影響。本研究認為，對于老年性心肌梗死患者出現(xiàn)泵功能不全的發(fā)生除早期發(fā)現(xiàn)、早期治療外，結(jié)合患者的整體狀態(tài)尋求一個泵功能與患者生命體征相對平衡的狀態(tài)尤為重要，而不是追求所謂的正常指標，而是允許一定限度內(nèi)的相關(guān)指標低值。尿量的觀察，是所有指標中一個較直觀和較能反映循環(huán)狀態(tài)的指標之一。因此，持續(xù)微泵靜注速尿，可避免間斷注射時出現(xiàn)的血壓波動，使每小時排尿量相對恒定，這樣與正常生理情況接近，更具合理性。

綜上所述，多巴胺速尿持續(xù)微泵靜注治療老年AMI合并泵功能不全，合理有效，泵功能級別明顯改善，應用過程中血壓平穩(wěn)，也無其他明顯不良反應，有較好的近期療效，是一種有較高臨床價值的治療方法，尤其適合在基層醫(yī)院采用。

[1]陳灝珠.實用內(nèi)科學[M].12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1333-1349.

[2]劉春洪.硝普鈉聯(lián)合多巴胺治療心肌梗死后左心衰竭的療效觀察[J].中國實用醫(yī)藥，2008，（31）：93.

[3]吳波.老年人急性心肌梗死的臨床特點研究[J].中國老年保健醫(yī)學，2008，（1）：14-15.

[4]安效聲，安豫，安泉.以心力衰竭為首發(fā)癥狀的老年急性心肌梗死臨床分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，（13）：1912-1913.

[5]顏紅兵.美國成人慢性心力衰竭診斷與治療指南[M].北京：中國環(huán)境科學出版社，2005：79-85.

[6]陳雪斌，韓如冰，林敬麗.靜脈應用速尿的不同方式對充血性心力衰竭療效的影響[J].心血管康復醫(yī)學雜志，2009，（6）：572-574.

[7]武桂萍.老年急性心肌梗死患者的護理[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9（17）：62-63.

[8]江華，劉英，王焱.基層門診部救治老年急性心肌梗死39例體會[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9（13）：125-126.