常 虹

天津市職工醫(yī)院康復(fù)內(nèi)科，天津 300050

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是由病原微生物感染、呼吸道病毒、理化損傷等多種致病因素引起的氣道非特異性炎癥反應(yīng)和阻塞性通道障礙[1]，慢性氣道炎癥與不完全可逆性氣受限是其主要病理特征，是一種發(fā)病率和致死率持續(xù)增強(qiáng)的疾病[2]。Rabe等[3]報(bào)道COPD排在美國(guó)慢性病疾病發(fā)病率與死亡率的第4位，我國(guó)也有學(xué)者報(bào)道，慢性阻塞性肺疾病在40歲上的發(fā)病率高達(dá)8.2%，老年人發(fā)病率更是達(dá)到驚人的12.11%[4]，世界銀行和世界衛(wèi)生組織（WHO）預(yù)測(cè)，到 2020年COPD的醫(yī)療費(fèi)用將升至所有疾病費(fèi)用的第5位[5]。越來(lái)越多的證據(jù)表明，藥物治療逆轉(zhuǎn)肺功能損害成效有限，呼吸康復(fù)訓(xùn)練能夠有效延緩肺功能損害進(jìn)展、提高呼吸肌的肌力和耐力，顯著改善肺功能狀態(tài)。為此WHO以及各國(guó)COPD防治指南都把呼吸康復(fù)訓(xùn)練作為非藥物治療穩(wěn)定期COPD的主要療法[6]。

從眾多的文獻(xiàn)資料中可以發(fā)現(xiàn)，在治療COPD中，呼吸肌訓(xùn)練并沒(méi)有引起足夠的重視，這一方面源于呼吸肌訓(xùn)練方法缺少統(tǒng)一而又成熟的模式，另一方面源于呼吸肌訓(xùn)練沒(méi)有科學(xué)實(shí)用的基線評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，三是缺少大規(guī)模、多中心令人信服的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。本文試圖從這3個(gè)方面做一闡述，從而探討呼吸肌訓(xùn)練在COPD治療中的作用。

1 呼吸肌訓(xùn)練方法

從呼吸肌的生理特征分析，呼吸肌包括膈肌、肋間肌、腹肌以及胸廓輔助肌。平靜呼吸時(shí)，膈肌和肋間外肌通過(guò)收縮運(yùn)動(dòng)實(shí)現(xiàn)吸氣，通過(guò)肺和胸廓回縮而呼氣。也就是說(shuō)，膈肌是呼吸的主要?jiǎng)恿?lái)源，由膈肌收縮而增加的通氣量為平靜呼吸時(shí)的70%～80%[7]。一旦呼吸肌機(jī)械負(fù)荷增加、營(yíng)養(yǎng)不良、感染，就會(huì)造成呼吸肌疲勞，這也是COPD患者發(fā)生呼吸衰竭的主要原因之一，進(jìn)行有效的呼吸肌功能鍛煉是可以預(yù)防呼吸肌疲勞以及呼吸衰竭發(fā)生的。目前呼吸肌功能鍛煉主要有特異性和非特異性?xún)煞N。

1.1 特異性呼吸肌鍛煉

特異性呼吸肌功能鍛煉就是通過(guò)增加呼吸負(fù)荷來(lái)實(shí)現(xiàn)，經(jīng)常使用的有一些吹氣球、吹蠟燭、縮唇呼吸、呼吸操等特別簡(jiǎn)單的訓(xùn)練方法，也有二氧化碳過(guò)度通氣法、阻力呼呼法等定量訓(xùn)練方法，近來(lái)經(jīng)皮膈神經(jīng)電刺激等需要儀器設(shè)備輔助訓(xùn)練的方法也被使用。

1.1.1 吹氣球訓(xùn)練 需根據(jù)患者身體情況，選取適當(dāng)?shù)臍馇?，做深呼吸，用力將肺?nèi)氣體呼出，每天訓(xùn)練3～4次，每次訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)3～5 min，以20 d為1個(gè)訓(xùn)練周期，1個(gè)周期后對(duì)患者進(jìn)行呼吸肌功能評(píng)估。

1.1.2 縮唇呼吸 將口緊閉，通過(guò)鼻道吸氣，通過(guò)縮唇緩慢呼氣，時(shí)長(zhǎng)4～6 s，根據(jù)患者身體狀況自行調(diào)節(jié).

1.1.3 腹式呼吸 腹式呼吸訓(xùn)練采取吸鼓呼縮的方式，患者可取臥、立、坐3種體位方式，一手置于胸前，一手置于腹部，呼氣時(shí)盡量按壓腹部，促使腹部回縮；吸氣時(shí)盡量鼓起腹部。吸氣緊閉口腔，使用鼻進(jìn)行深吸氣，呼氣同樣通過(guò)縮唇進(jìn)行慢呼氣。保證呼氣時(shí)間長(zhǎng)于吸氣時(shí)間。每次訓(xùn)練反復(fù) 2～3 次，每次時(shí)間 10～15 min。

1.1.4 呼吸操 周玉蘭等[8]曾介紹過(guò)臥式、立式、坐式3種呼吸肌訓(xùn)練方法。臥式呼吸操就是患者取仰臥位于床上，通過(guò)肘關(guān)節(jié)屈伸達(dá)到呼吸肌的鍛煉；坐式呼吸操就是患者取坐位，通過(guò)肘關(guān)節(jié)屈伸、雙膝屈伸、旋轉(zhuǎn)身體促成呼氣、吸氣訓(xùn)練；立式呼吸操就是患者取站立位，保持兩腳分開(kāi)與肩同寬，取雙手叉腰、單手叉腰、雙手搭肩、抱胸、彎腰等方式鍛煉，訓(xùn)練強(qiáng)度視個(gè)人身體情況而定。

表1 代表性慢性阻塞性肺疾病呼吸肌訓(xùn)練分析

1.1.5 膈肌起搏器治療 李海珠等[9]曾做過(guò)試驗(yàn)，以10 d為1個(gè)訓(xùn)練周期，1次/d，30 min/次，通過(guò)體外膈肌起搏器治療，患者潮氣時(shí)明顯增加，膈肌移動(dòng)迅速，同時(shí)可以有效改善患者膈肌纖維狀態(tài)，增強(qiáng)抗疲勞能力[10]。

1.2 非特異性呼吸肌鍛煉

非特異性呼吸肌鍛煉一般是指通過(guò)行走、慢跑、登梯、游泳等運(yùn)動(dòng)形式來(lái)實(shí)現(xiàn)。COPD患者呼吸功能不同程度存在受損，或多或少地對(duì)運(yùn)動(dòng)鍛煉存在心理障礙。其實(shí)適度的鍛煉對(duì)增加肺通氣量、增強(qiáng)呼吸肌功能、改善呼吸類(lèi)型、提高呼吸效率是大有益處的。目前非特異性呼吸肌鍛煉主要形式有耐力運(yùn)動(dòng)和力量運(yùn)動(dòng)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，二者運(yùn)動(dòng)形式對(duì)呼吸肌訓(xùn)練都有比較好的效果[11]。謝淑麗等[12]曾做過(guò)一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)，對(duì)社區(qū)內(nèi)COPD患者，以3個(gè)月為1個(gè)訓(xùn)練周期，每周訓(xùn)練4次，鍛煉項(xiàng)目有：熱身操（15 min）、快步走（30 min）、慢跑（30 min）、放松（15 min），每次鍛煉時(shí)間 90 min，每天早上 5：30～7：00，后期評(píng)估效果非常滿意。

2 呼吸肌訓(xùn)練對(duì)慢性阻塞性肺疾病的影響

2.1 呼吸肌訓(xùn)練評(píng)價(jià)指標(biāo)

目前，從現(xiàn)有的文獻(xiàn)資料分析，國(guó)內(nèi)外對(duì)于呼吸肌訓(xùn)練的研究大多屬于小樣本的對(duì)比研究，尚缺乏大規(guī)模、多中心隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，目前僅見(jiàn)報(bào)道來(lái)自英國(guó)國(guó)王大學(xué)醫(yī)院呼吸肌實(shí)驗(yàn)室的1項(xiàng)6年506例的分項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)[13]。從評(píng)價(jià)指標(biāo)來(lái)看，基本可以劃分為生理學(xué)評(píng)價(jià)、生活質(zhì)量評(píng)價(jià)、運(yùn)動(dòng)能力評(píng)價(jià)3個(gè)方面，而且表現(xiàn)最多的是生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)功能上。下面選擇國(guó)內(nèi)外有代表性的幾組實(shí)驗(yàn)進(jìn)行進(jìn)一步分析。

Lotter等[14]選取的評(píng)價(jià)指標(biāo)是最大吸氣壓（PImax）與一秒用力呼氣量（FEV1）；Beckerman 等[15]選取的是 PImax、6 分鐘步行實(shí)驗(yàn)（6MWT）；Koppers等[16]選取的是呼吸耐力試驗(yàn)（HET）、PImax、連續(xù)負(fù)荷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CLET）；戴曉天等[17]選取的國(guó)際通用的 SCL-90 量表、FEV1、肺活量（FVC）；Steier等[13]選用的是 PImax、吸氣跨膈壓（Sniff Pdi）、神經(jīng)顫搐刺激跨肺壓（Twitch Pdi）、最大呼氣壓力（PEmax），殷稚飛等[18]評(píng)價(jià)的指標(biāo)是FEV1、FVC、一秒用力呼氣量占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%pred）。具體見(jiàn)表1。從6組實(shí)驗(yàn)可以看出，評(píng)價(jià)大都從運(yùn)動(dòng)能力、生活質(zhì)量、生理學(xué)指標(biāo)上進(jìn)行，從一定程度上反應(yīng)目前呼吸肌訓(xùn)練對(duì)COPD的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，也大體上可以研究出呼吸肌訓(xùn)練對(duì)COPD的影響因素。然而對(duì)于生理學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)，特別是一些常用的最大呼氣壓、最大吸氣壓、跨膈壓缺少更深入的分析與評(píng)價(jià)，這在一定程度上影響了呼吸肌訓(xùn)練在COPD治療中的地位。

2.2 呼吸肌訓(xùn)練效果評(píng)價(jià)

從治療后生命質(zhì)量效果影響分析，戴曉天等[17]使用國(guó)際通用的SCL-90量表，從軀體化、人際關(guān)系、抑郁、焦慮和敵對(duì)因子幾個(gè)方面入手，說(shuō)明呼吸肌訓(xùn)練能夠有效改善患者生命質(zhì)量。從PImax分析，6組實(shí)驗(yàn)均表明呼吸實(shí)驗(yàn)?zāi)軌蝻@著提高患者的PImax，特別是殷稚飛等[18]設(shè)計(jì)的縮唇呼吸、壓腹呼吸、抱胸呼吸、彎腰呼吸、畫(huà)圈呼吸、旋轉(zhuǎn)呼吸6節(jié)改良呼吸操的研究，以祥實(shí)的數(shù)據(jù)佐證了這一觀點(diǎn)。

從FEV1、一秒用力呼氣量/用力肺活量（FEV1/FVC）、FEV1%pred分析，實(shí)驗(yàn)都從客觀性指標(biāo)上支持呼吸肌訓(xùn)練可以改善COPD的心肺功能。Steier等[13]通過(guò)歷時(shí)6年的研究，將506例COPD患者分為A、B、C三組，分別吸氣強(qiáng)度、膈肌強(qiáng)度、呼氣強(qiáng)度測(cè)定，得出單一測(cè)定有可能造成過(guò)度診斷呼吸肌無(wú)力的結(jié)論，呼氣強(qiáng)度、膈肌強(qiáng)度聯(lián)合檢測(cè)可以提高呼吸無(wú)力診斷率19.2%，膈肌強(qiáng)度聯(lián)合吸氣強(qiáng)度聯(lián)合檢測(cè)可以提高診斷率18.9%。

另外 Beckerman等[15]的 6MWT測(cè)定、Koppers等[16]的HET和PImax、CLET都從不同的側(cè)面顯示出呼吸肌訓(xùn)練的卓越效果。

3 討論

眾多的文獻(xiàn)資料研究表明，在COPD的康復(fù)治療中，呼吸肌訓(xùn)練發(fā)揮著獨(dú)特而又顯著的作用，特別是隨著社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的普及，呼吸肌訓(xùn)練的形式越來(lái)越多被人所接受。然而要想提高呼吸肌訓(xùn)練在COPD治療中的地位，仍需要從幾下幾個(gè)方面予以努力：一方面是要加強(qiáng)呼吸肌訓(xùn)練方法的普及和宣傳；二是要建立更完善合理的呼吸肌訓(xùn)練評(píng)估體系，以尋求最佳的訓(xùn)練方法和訓(xùn)練途徑；三是要開(kāi)展大規(guī)模、多中心的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，取得更令人信用的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)；四是要加強(qiáng)科研方面的投入。只有這樣，才能更有效地發(fā)揮呼吸肌訓(xùn)練在COPD康復(fù)治療中的主導(dǎo)作用。

[1]陳丹，黃行芝.慢性阻塞性肺疾病患者呼吸肌功能鍛煉的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理教育，2009，6（12）：564-567.

[2]張中魯，徐立新.COPD的研究現(xiàn)狀[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2006，26（18）：1384.

[3]Rabe KF，Hurd S，Anzueto A，et al.Global strategy for the diagnosis，management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease： GOLD executive summary [J].Am J Rrspir Crit Care Med，2007，176（6）：532-535.

[4]馬睿，程齊儉，姚迪.上海地區(qū)老年人慢性阻塞性肺部疾病的流行病學(xué)研究[J].上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，25（5）：521.

[5]孫芳艷，錢(qián)培芬.慢性阻塞性肺疾病綜合肺康復(fù)方案的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2010，45（8）：754-757.

[6]劉華，王華，陳艷波，等.慢性阻塞性肺疾病呼吸康復(fù)治療進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23（9）：1275-1277.

[7]周彩存，許鳳珍，王愛(ài)華，等.慢性阻塞肺病患者極量運(yùn)動(dòng)后氣體交換參數(shù)的恢復(fù)[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1998，22（4）：16.

[8]周玉蘭，劉樞曉，揚(yáng)順秋.COPD患者康復(fù)期呼吸肌功能鍛煉的康復(fù)指導(dǎo)及護(hù)理[J].中華國(guó)際護(hù)理雜志，2003，2（6）：393.

[9]李海珠，鮑文華，閻曉林.緩解期肺心病病毒人的康復(fù)治療與護(hù)理[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，1998，4（3）：126.

[10]William DC，Mohamcd GG，Johhannc G，et al.Symptoms and quadriccps fatigability after walking and cycling in chronic obstructive pulmonary disease [J].American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine，2003，168（5）：562.

[11]Karl EM.Pulmonary rehabilitation in patient with COPD[J].American Family Physician，2004，67（3）：711.

[12]謝淑麗，朱明光，崔渙波.社會(huì)康復(fù)鍛煉對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者心肺功能的影響[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2003，18（5）：301.

[13]Steier J，Lkaul S，Seymour J，et al.The value of multiple tests of respiratory muscle strength[J].Thorax，2007，62（11）：975-980.

[14]Lotter F，van Tol B，Kwakkel G，et al.Effect of controlled inspirratory muscle training in patients with COPD：a meta-analysis[J].Eur Respir J，2002，20（3）：570-576.

[15]Beckerman M，Magadle R，Weiner M，et al.The effects of 1 year o fspecific in spiratory muscle training in patients with COPD[J].Chest，2005，128：3177-3182.

[16]Koppers RJH，Vos PJE，Boot CRL，et al.Exercise performance improves in patients with COPD due to respiratory muscle endurance training[J].Chest，2006，129：886-892.

[17]戴曉天，熊瑋，楊和平，等.呼吸康復(fù)訓(xùn)練對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者心理狀況及生存質(zhì)量的影響[J].中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，2007，16（2）：120-121.

[18]殷稚飛，許光旭，沈?yàn)]，等.改良呼吸操對(duì)慢性阻塞性肺疾病合并腦卒中患者肺功能的影響[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2011，26（10）：982-983.