馬青山，吳繼勇，袁力勇

(1.浙江省杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院麻醉科，浙江 杭州 311200;2.浙江省杭州市蕭山區(qū)第二人民醫(yī)院麻醉科，浙江 杭州 311241;3.浙江省寧波市第六醫(yī)院麻醉科，浙江 寧波 315040)

子宮切除術(shù)患者局部麻醉藥手術(shù)切口部位浸潤能有效減少術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥用量、降低不良反應(yīng)，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量[1－2]。剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛來源于軀體及內(nèi)臟，局部麻醉藥切口浸潤能否達(dá)到上述效果尚不明確[3];阿片μ受體激動劑曲馬多(tramadol，Tra)不僅具有全身鎮(zhèn)痛作用，且兼具神經(jīng)阻滯效應(yīng)[4]。左旋布比卡因(levobupivacaine，Lev)是目前較常用的局部麻醉藥，用于切口浸潤鎮(zhèn)痛時間可達(dá)24 h。全身麻醉常用于存在椎管內(nèi)阻滯禁忌或急需終止妊娠情況的急診剖宮產(chǎn)，術(shù)后鎮(zhèn)痛也僅能以靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient－controlled intravenous analgesia，PCIA)為主，阿片類鎮(zhèn)痛藥劑量較大、不良反應(yīng)發(fā)生率亦較高。本研究中觀察了曲馬多或左旋布比卡因切口浸潤能否減輕全身麻醉剖宮產(chǎn)患者術(shù)后疼痛、減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的用量，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，參與研究產(chǎn)婦均簽署麻醉及研究知情同意書，排除標(biāo)準(zhǔn)拒絕參與試驗(yàn)者，對阿片類鎮(zhèn)痛藥或左旋布比卡因過敏者，妊娠合并心血管疾病如高血壓、心臟病，以及其他嚴(yán)重妊娠合并癥者。研究納入本院2011年1月至2012年10月期間美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級全身麻醉下急診或擇期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦90例，按照SPSS軟件生成的隨機(jī)數(shù)字，將產(chǎn)婦分為3組，分別為左旋布比卡因組(L組)、曲馬多組(T組)及0.9%氯化鈉注射液組(N組)，每組30例。

1.2 研究方法

產(chǎn)婦不用術(shù)前藥，入手術(shù)室后行心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓(NBP)、指脈搏氧飽和度(SpO2)監(jiān)測，開放左上肢靜脈輸注乳酸林格液10 mL/kg。麻醉方法:產(chǎn)婦常規(guī)面罩吸氧，手術(shù)醫(yī)生消毒鋪巾，準(zhǔn)備切皮;靜脈注射丙泊酚3 mg/kg、瑞芬太尼1 μg/kg、司可林1 mg/kg，產(chǎn)婦意識消失即開始手術(shù);100%O2面罩吸氧去氮后插入氣管導(dǎo)管，接麻醉呼吸機(jī)行機(jī)控呼吸;新生兒娩出后靜脈注射芬太尼 2 μg/kg、丙泊酚 8 mg/(kg·h)、1.5% 七氟烷吸入維持麻醉?？p合腹直肌筋膜后，L組、T組、N組分別由手術(shù)醫(yī)生沿產(chǎn)婦切口皮下注射0.25%左旋布比卡因(商品名伊捷卡，珠海潤都民彤制藥有限公司，批號為11122132)20 mL，曲馬多(以0.9%氯化鈉注射液稀釋至20 mL)、0.9%氯化鈉注射液20 mL。上述藥物均由一位對研究不知情的麻醉護(hù)士在術(shù)前抽取，注射器外觀完全一致，容積均為20 mL;且手術(shù)及麻醉醫(yī)生對所用藥物均不知情。產(chǎn)婦在手術(shù)室內(nèi)拔管，并送至麻醉蘇醒室(PACU)做進(jìn)一步觀察。產(chǎn)婦完全蘇醒且能正確對答后即行PCIA。每隔3 min分次靜脈注射曲馬多20 mg/kg作為負(fù)荷劑量，直至疼痛VAS不高于3 cm。PCIA(BCDB－100型PCA儀，上海博創(chuàng)醫(yī)療設(shè)備有限公司)參數(shù)設(shè)定為1%曲馬多(舒敏?，德國格蘭泰公司，注冊證號H20091072，批號為930C)單次劑量2 mL(20mg)、鎖定時間(lockout time)15 min、背景劑量(backgroundinfusion，BI)0.5 mL/h。記錄蘇醒后即刻、術(shù)后2h靜息狀態(tài)，4，8，12，24 h運(yùn)動狀態(tài)的疼痛視覺模擬評分(VAS評分)。如產(chǎn)婦VAS大于3 cm，則將PCIA單次劑量增至2.5 mL;再次評估如VAS仍大于3cm，則靜脈注射帕瑞昔布鈉20～40mg。

1.3 觀察指標(biāo)

3組產(chǎn)婦蘇醒后即刻，術(shù)后 2，4，8，12，24 h 5個時間點(diǎn)產(chǎn)婦靜息或運(yùn)動狀態(tài)疼痛VAS;3組產(chǎn)婦24 h內(nèi)曲馬多和帕瑞昔布用量;3組產(chǎn)婦術(shù)后瘙癢、嘔吐、發(fā)熱(體溫不低于38℃)、切口感染等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，3組患者年齡、體重、身高、手術(shù)及蘇醒時間及術(shù)后同一時間點(diǎn)VAS差異比較采用方差分析(one－way ANOVA)Q檢驗(yàn)(LSD法);計(jì)數(shù)資料比較采用卡方(χ2)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組產(chǎn)婦年齡、體重、身高、手術(shù)及蘇醒時間、剖宮產(chǎn)史及初產(chǎn)婦比例均相似(P＞0.05)，具有可比性。結(jié)果見表1至表3。

表1 3組產(chǎn)婦一般情況(n=30，±s)

表1 3組產(chǎn)婦一般情況(n=30，±s)

組別L組T組N組年齡(歲)29.8 ± 5.2 28.9 ± 4.4 29.6 ± 4.7體重(kg)67.5 ± 6.9 70.1 ± 7.1 68.8 ± 7.2身高(cm)160.9 ± 4.7 161.2 ± 5.2 162.0 ± 4.9剖宮產(chǎn)史[例(%)]7(23.33)7(23.33)8(26.67)初產(chǎn)婦[例(%)]18(60.00)17(56.67)20(66.67)手術(shù)時間(min)75.9 ± 12.1 79.1 ± 11.9 76.8 ± 10.8蘇醒時間(min)7.1 ± 2.1 6.9 ± 1.9 6.7 ± 2.3

表2 3組產(chǎn)婦24 h內(nèi)疼痛VAS(n=30，±s)

表2 3組產(chǎn)婦24 h內(nèi)疼痛VAS(n=30，±s)

注:與 N 組相比，＊P=0.001。

組別 術(shù)后疼痛VAS(cm)L組T組N組蘇醒后即刻4.6 ± 1.3＊4.5 ± 1.3＊7.7 ± 1.8 2 h 2.2 ± 1.3 2.5 ± 1.4 2.6 ± 1.2 4 h 1.7 ±1.2 1.8 ±1.2 2.0 ±1.4 8 h 1.5 ± 1.1 1.6 ± 1.3 1.5 ± 1.3 12 h 1.5 ± 1.3 1.7 ± 1.5 1.4 ± 0.9 24 h 0.4 ± 0.5 0.7 ± 0.7 0.5 ± 0.6

表3 3組產(chǎn)婦24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛藥劑量及不良反應(yīng)(n=30，±s)

表3 3組產(chǎn)婦24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛藥劑量及不良反應(yīng)(n=30，±s)

注:與 N 組相比，＊P=0.000 1;與 L 組相比，#P=0.007。

組別L組T組N組曲馬多用量(mg)483.3 ± 120.0＊401.6 ± 105.3＊#557.5 ± 76.9帕瑞昔布用量(mg)13.79 ± 17.81 12.91 ± 19.70 13.37 ± 18.99瘙癢(例)嘔吐(例)發(fā)熱(例)切口感染(例)232 545 120 001

3 討論

本臨床研究主要探討了左旋布比卡因、曲馬多切口浸潤能否有效降低剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后PCIA阿片類鎮(zhèn)痛藥用量，并進(jìn)一步比較左旋布比卡因與曲馬多之間的效果差異。通過隨機(jī)、對照研究發(fā)現(xiàn)，與0.9%氯化鈉注射液對照組相比，0.25%左旋布比卡因及1.5 mg/kg曲馬多切口浸潤能有效降低全射麻醉剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦蘇醒期疼痛VAS、減少術(shù)后24 h內(nèi)靜脈曲馬多用量，且不增加術(shù)后不良反應(yīng);在達(dá)到相似鎮(zhèn)痛效果(VAS≤3cm)前提下，與0.25%左旋布比卡因相比，曲馬多切口浸潤產(chǎn)婦術(shù)后曲馬多用量更少。

通過神經(jīng)電生理技術(shù)手段發(fā)現(xiàn)，抑制神經(jīng)細(xì)胞膜上的電壓門控(voltage－gated)型Na+通道是曲馬多產(chǎn)生神經(jīng)阻滯效應(yīng)的主要機(jī)制[5－7]。通過與布比卡因切口浸潤及肌注相同劑量曲馬多術(shù)后鎮(zhèn)痛相比，Demiraran等[8]發(fā)現(xiàn)，曲馬多切口浸潤不僅對小兒腹股溝疝手術(shù)患者提供更完善的鎮(zhèn)痛作用，且鎮(zhèn)痛作用時間明顯延長(比肌肉注射曲馬多約延長2 h)。與利多卡因相比，在小手術(shù)患者中以曲馬多切口浸潤能產(chǎn)生有效且更持久的鎮(zhèn)痛效應(yīng)[9－10]。上述臨床研究表明，曲馬多切口浸潤產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效應(yīng)不單是全身吸收，還可能通過外周神經(jīng)阻滯途徑。Khajavi等[11]研究發(fā)現(xiàn)，與靜脈注射曲馬多相比，曲馬多切口皮下浸潤不僅能降低靜脈阿片類鎮(zhèn)痛藥(哌替啶)用量，且惡心、嘔吐的發(fā)生率更低。本研究結(jié)果顯示，以0.25%左旋布比卡因或1.5 mg/kg曲馬多20 mL切口浸潤均能有效減輕全身麻醉剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦蘇醒期疼痛，減少術(shù)后24 h內(nèi)靜脈曲馬多用量。由于曲馬多具有的神經(jīng)阻滯效應(yīng)，與0.25%左旋布比卡因相比，曲馬多切口浸潤產(chǎn)婦術(shù)后PCIA的曲馬多用量更少，表明后者鎮(zhèn)痛效果更完善。

研究發(fā)現(xiàn)，曲馬多具有一定的抗菌效應(yīng)[12]，表明曲馬多局部浸潤并不會帶來切口感染風(fēng)險。本研究亦證實(shí)，30例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦1.5 mg/kg曲馬多20 mL切口浸潤術(shù)后切口感染的發(fā)生例數(shù)為0，有2例產(chǎn)婦術(shù)后發(fā)熱，但發(fā)生率與左旋布比卡因及0.9%氯化鈉注射液并無差異。

手術(shù)劃皮前或皮膚縫合前局部麻醉藥切口浸潤阻滯能有效降低術(shù)后疼痛、減少靜脈阿片類鎮(zhèn)痛藥用量，是一種有效的多模式鎮(zhèn)痛方法。已有研究表明，羅哌卡因連續(xù)切口浸潤能有效降低剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后疼痛程度、降低靜脈阿片類鎮(zhèn)痛藥用量[13－14]。但與體表手術(shù)不同，剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛來源于軀體及內(nèi)臟，同時受限于局部麻醉藥的作用時間，單次而非連續(xù)局部麻醉藥切口浸潤的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果可能不如全身鎮(zhèn)痛兼具神經(jīng)阻滯作用的曲馬多。本研究證實(shí)了這個猜想。本研究中切口浸潤阻滯所采用的左旋布比卡因及曲馬多劑量、濃度是依據(jù)筆者的預(yù)試驗(yàn)與文獻(xiàn)報道，增加左旋布比卡因用量和/或濃度能否提高其鎮(zhèn)痛效應(yīng)，以及左旋布比卡因、曲馬多的最佳鎮(zhèn)痛劑量等尚需進(jìn)一步研究。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)，左旋布比卡因或曲馬多切口浸潤阻滯能有效減輕全身麻醉剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦蘇醒期疼痛、減少術(shù)后24 h內(nèi)靜脈曲馬多用量;與0.25%左旋布比卡因相比，曲馬多切口浸潤阻滯產(chǎn)婦術(shù)后曲馬多用量更少，值得臨床推廣。

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