吳佳瑩

(浙江省湖州市中心醫(yī)院，浙江 湖州 313000)

多囊卵巢綜合征(polycystic syndrome，PCOS)是育齡期婦女常見(jiàn)的一種多樣性內(nèi)分泌紊亂引起的疾病，病情呈進(jìn)行性發(fā)展并易引發(fā)女性生殖功能障礙，甚至引發(fā)子宮內(nèi)膜癌變。PCOS臨床一般表現(xiàn)為多毛、肥胖等癥狀，常因不易發(fā)現(xiàn)而延誤診治，故嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量[1]。臨床常用增加雌性激素水平的方法治療，但其臨床療效不確切且易產(chǎn)生并發(fā)癥。筆者采用二甲雙胍聯(lián)合克羅米芬治療PCOS所致不孕，取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年1月2012年1月收治的PCOS患者72例，均符合2003年美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(ASRM)和歐洲人類生殖協(xié)會(huì)(ESHRE)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。年齡 21 ～36 歲，平均(26.8 ±1.1)歲。均符合下述標(biāo)準(zhǔn)中的2項(xiàng)或2項(xiàng)以上:患者無(wú)排卵或稀發(fā)排卵;B超檢查卵巢體積不低于10 mL，一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2～9 mm的卵泡不低于12個(gè);多毛、黑棘皮癥、肥胖、痤瘡等高雄激素臨床表現(xiàn)或?qū)嶒?yàn)室檢查有高雄激素血癥。均有生育要求，并自愿簽屬知情同意書者，且近3個(gè)月未用過(guò)激素治療。均排除輸卵管性不孕及導(dǎo)致不孕因素為男方者;合并先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥(CAH)、高泌乳素血癥、庫(kù)欣綜合征等其他內(nèi)分泌疾病;有嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器器質(zhì)性病變者;二甲雙胍禁忌證患者。隨機(jī)分為觀察組38例與對(duì)照組34例。兩組患者年齡、病情等一般資料比較，差異無(wú)顯著性意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組于月經(jīng)周期第5天口服枸櫞酸氯米芬膠囊(商品名克羅米芬，塞浦路斯高特制藥有限公司)50 mg/d，連用5 d。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用二甲雙胍片(江蘇天士力帝益藥業(yè)有限公司，批號(hào)為20091214)500 mg/次，3次/天。應(yīng)用陰道B超監(jiān)測(cè)兩組卵泡及子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)發(fā)育情況。當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡平均直徑大于20 mm時(shí)，注射人絨毛膜促性腺激素(HCG)6 000～10 000 U，同時(shí)指導(dǎo)患者同房受孕。觀察兩組促卵泡激素(FSH)、空腹胰島素(FINS)、促黃體激素(LH)、空腹血糖(FPG)、睪酮(T)水平變化及兩組排卵率、妊娠率、早孕流產(chǎn)率、內(nèi)膜厚度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間均數(shù)比較采用成組設(shè)計(jì)的 t檢驗(yàn)，率和比較應(yīng)用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表1和表2。

表1 兩組患者治療后FSH，F(xiàn)INS，LH，F(xiàn)PG，T水平變化比較(±s)

表1 兩組患者治療后FSH，F(xiàn)INS，LH，F(xiàn)PG，T水平變化比較(±s)

注:與對(duì)照組比較，＊P ＜0.05。下表同。

組別對(duì)照組(n=34)觀察組(n=38)FSH(U/L)7.57 ±0.75 4.35±1.26＊FINS(μU/mL)17.57 ±2.84 12.51 ±2.38＊LH(IU/L)4.72 ±1.54 4.43 ±1.25 FPG(mmd/L)4.25 ±0.76 4.11 ±0.39 T(ng/dL)2.95 ±0.57 1.69±0.83＊

表2 兩組患者治療后排卵、妊娠及早孕流產(chǎn)及內(nèi)膜厚度比較

3 討論

PCOS的臨床特征表現(xiàn)為卵巢輕度地增大，B超可檢測(cè)。在B超下，包膜下排列大小不一的小卵泡間質(zhì)增生。該病是因生殖器內(nèi)分泌紊亂所致，表現(xiàn)為不排卵、閉經(jīng)、肥胖、多毛、痤瘡等高雄激素癥狀，并常伴有高胰島素血癥、胰島素抵抗等代謝異常[3]。

PCOS的發(fā)病機(jī)理目前尚不明確，一般認(rèn)為與腎上腺功能紊亂、下丘腦－垂體－卵巢軸功能失常、遺傳、代謝等多種因素有關(guān)。PCOS不僅嚴(yán)重影響到患者的生殖功能，同時(shí)對(duì)患者相關(guān)的代謝失調(diào)疾病也具有一定的影響，且對(duì)患者的遠(yuǎn)期健康也有一定的影響，患者容易出現(xiàn)高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病及子宮內(nèi)膜癌等[4－5]。因此，對(duì)于沒(méi)有生育需求的患者，也需進(jìn)行PCOS的治療。

PCOS患者多因不孕就診，治療以促排卵、調(diào)節(jié)生育為主，F(xiàn)SH，F(xiàn)INS，LH，F(xiàn)PG，T在 PCOS狀態(tài)下為異常分泌。FSH調(diào)控卵巢顆粒細(xì)胞功能受阻，引起月經(jīng)、排卵異常及不育。LH水平升高，刺激卵泡膜細(xì)胞功能亢進(jìn)，引起高雄激素血癥及卵巢多囊性改變;高胰島素可以使胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白減少，抑制孕激素對(duì)子宮內(nèi)膜的保護(hù)，必然影響到子宮內(nèi)膜的正常生長(zhǎng)發(fā)育，而不能正常妊娠[6]?？肆_米芬為類固醇類抗雌激素制劑，可競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合雌激素受體，促進(jìn)人體排卵，是目前公認(rèn)治療PCOS的首選促排卵藥物?？肆_米芬單獨(dú)使用時(shí)，雖有較高的排卵率但妊娠率卻極低，可能與克羅米芬會(huì)導(dǎo)致宮頸黏液變稠厚，不利于胚胎著床有關(guān)。

高雄激素致睪酮的異常增高，能減少葡萄糖載體蛋白的數(shù)量和效能，高雄激素血癥使卵巢基質(zhì)增生并加速卵泡閉鎖，直接或間接地引起葡萄糖代謝異常，誘發(fā)胰島素抵抗而導(dǎo)致高胰島素血癥，出現(xiàn)胰島素抵抗。高胰島素血癥增加游離睪酮水平，抑制肝臟性激素與球蛋白合成，還可作用于胰島素受體導(dǎo)致卵巢的卵泡膜細(xì)胞分泌異常，從而引起功能性雄激素過(guò)多，因此形成高胰島素血癥與高雄激素血癥之間的惡性循環(huán)。減輕胰島素抵抗的藥物已被證實(shí)對(duì)POCS有一定的臨床療效，二甲雙胍也已廣泛應(yīng)用于治療PCOS[7－8]，對(duì)PCOS患者諸多適應(yīng)證也已得到廣泛探討。二甲雙胍能改善周圍組織對(duì)胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗，對(duì)POCS狀態(tài)下的高雄激素血癥與高胰島素血癥惡性循環(huán)具有破壞作用，既能糾正高雄激素血癥，又能有效改善胰島素抵抗，從而使雄激素水平下降[8]。

本試驗(yàn)結(jié)果顯示，二甲雙胍和克羅米芬聯(lián)合治療POCS，對(duì)雌性激素的分泌具有顯著影響，能增加患者的妊娠率以及內(nèi)膜厚度，但對(duì)排卵、早孕流產(chǎn)發(fā)生率沒(méi)有影響。這可能與二甲雙胍不具有增加排卵作用有關(guān)，但二藥聯(lián)用可使體內(nèi)激素水平趨于正常，為患者重新建立周期性卵泡發(fā)育及促排卵做好準(zhǔn)備，為HCG促排卵創(chuàng)造生理?xiàng)l件，對(duì)于PCOS患者的妊娠率改善具有顯著意義。

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