管 力，程 璠，陳雪松，余曉軍，張 鑫，許建民，何金順

兒童跟后區(qū)軟組織缺損，往往同時合并跟腱損傷，臨床處理較困難，若處理不當對患兒足踝及足踝功能產(chǎn)生不良后果。2006年以來筆者使用逆行腓動脈穿支蒂腓腸外側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣，修復兒童跟后區(qū)軟組織缺損合并跟腱斷裂及骨外露13例，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 2006年9月—2011年6月應(yīng)用逆行腓動脈穿支蒂腓腸外側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復兒童跟后區(qū)軟組織缺損13例，男11例，女2例;年齡3～15歲，平均5.1歲。致傷原因:自行車輪輻傷2例，摩托車輪輻傷11例，均為后輪。其中左側(cè)5例，右側(cè)8例。根據(jù)朱躍良［1］兒童足后跟輪輻傷損傷分型:Ⅱ型:皮膚、軟組織缺損合并跟腱外露2例;Ⅲ型:皮膚、軟組織缺損合并跟腱斷裂、缺損11例。缺損面積5 cm×4 cm～11 cm×6 cm。Ⅰ期急診修復6例，4例外院清創(chuàng)后轉(zhuǎn)入我院，3例因創(chuàng)面污染重，急診清創(chuàng)后擇期修復。

1.2 方法

1.2.1 腓動脈穿支蒂腓腸外側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣移植:患兒取俯臥位，擇期手術(shù)術(shù)前行彩色多普勒成像技術(shù)(color doppler flow imaging，CDFI)檢查腓動脈穿支位置及大小，以小腿后肌間隔(腓骨小頭與外踝尖連線)為皮瓣軸線，以CDFI探明的腓動脈穿支為皮瓣旋轉(zhuǎn)點。在不驅(qū)血氣囊止血帶下，切開皮瓣后緣顯露蒂部穿支血管，進一步確認旋轉(zhuǎn)點位置。按照創(chuàng)面大小及穿支位置，在投影線上設(shè)計皮瓣，切開皮瓣前緣，深筋膜下切開皮瓣，確保腓腸外側(cè)神經(jīng)包含于皮瓣及蒂部內(nèi)。于近端切斷腓腸神經(jīng)，逐步掀起皮瓣至腓動脈穿支旋轉(zhuǎn)點，結(jié)扎切斷其余腓血管皮穿支。供區(qū)縫合+植皮消除創(chuàng)面。若急診手術(shù)或術(shù)前未行CDFI檢查，可直接于小腿后肌間隔體表投影線后緣2.0 cm處切開皮瓣后緣，在深筋膜下向前掀起皮瓣，在比目魚肌與腓骨肌所形成的外側(cè)肌間隙附近仔細尋找腓動脈穿支。選擇較粗(直徑0.8 mm以上)的1或2條皮支或肌皮支作為皮瓣的軸心點，切取時注意保護腓動脈至皮瓣的皮支血管勿受損傷。

1.2.2 跟腱修復:合并跟腱斷裂，擴創(chuàng)后缺損＜1.0 cm，可通過跖屈位直接縫合跟腱組織。若缺損＞1.0 cm，常規(guī)于腓腸肌腱腹聯(lián)合處行“VY”延長，使跟腱于松弛位縫合。若跟腱于止點處撕脫，筆者使用施樂輝公司的雙固定螺釘系統(tǒng)(Twinfix)，螺釘避開骨骺置入跟骨結(jié)節(jié)處，縫合線與跟腱斷端行改良Kassler縫合。

1.2.3 術(shù)后處理:臥床、保暖、皮瓣下常規(guī)放置引流，應(yīng)用敏感抗生素抗感染及抗凝治療，觀察皮瓣微循環(huán)，2周后拆線。若合并跟腱斷裂，術(shù)后用石膏托固定膝關(guān)節(jié)于屈曲60°，踝關(guān)節(jié)跖屈20～30°位。4周后改為膝下石膏，活動膝關(guān)節(jié);6周后去除石膏，進行不負重功能鍛煉;8周后開始逐漸負重練習;12周可正常生活。

2 結(jié)果

術(shù)后僅1例出現(xiàn)皮瓣遠端靜脈部分回流障礙，經(jīng)給予皮瓣按摩促進回流后好轉(zhuǎn)。本組皮瓣均成活，創(chuàng)面消失，9例隨訪5～25個月，平均7.4個月。皮瓣移植所修復肢體均恢復良好的外形，患兒足踝部負重、穿鞋、行走滿意。Ⅱ型患兒足踝活動度及肌力與健側(cè)相當，Ⅲ型2例術(shù)后3個月出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)背伸較健側(cè)縮小10～20°，患側(cè)提踵減弱，但步態(tài)正常。

3 典型病例

男，5歲。輪輻傷致左足跟部軟組織缺損，合并跟骨骨折及跟腱斷裂。根據(jù)朱躍良［1］兒童足后跟輪輻傷損傷分型為Ⅲ型。足踝部X線檢查示:左跟骨結(jié)節(jié)部分撕脫性骨折。急診給予清創(chuàng)、跟腱止點重建、腓動脈穿支蒂腓腸外側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣轉(zhuǎn)移。術(shù)后2周拆線，術(shù)后3個月復查，踝關(guān)節(jié)功能恢復滿意。見圖1。

圖1 5歲男童足跟部軟組織缺損合并跟骨骨折及跟腱斷裂病例圖片

4 討論

4.1 該術(shù)式的優(yōu)缺點 輪輻傷所致兒童跟腱及跟后區(qū)皮膚缺損臨床常見，處理較困難。此處皮膚軟組織較菲薄，血液循環(huán)相對較差，創(chuàng)傷后易缺損且愈合速度慢，傳統(tǒng)植皮治療后瘢痕粘連嚴重，且跟后區(qū)與鞋跟摩擦，易出現(xiàn)潰瘍。跟腱屬于腱性組織，為足跖屈及步態(tài)向前推移動力的主要傳送者，損傷后在修復的同時需良好的軟組織覆蓋，否則存在感染、壞死可能。因此，對于此類患者跟腱修復及創(chuàng)面修復缺一不可。

隨著顯微技術(shù)的發(fā)展，已有多種帶蒂及游離皮瓣用于修復跟后缺損創(chuàng)面［2］，但游離皮瓣對術(shù)者手術(shù)技巧要求高、手術(shù)復雜、手術(shù)創(chuàng)傷大，麻醉時間長，易出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境紊亂;交腿皮瓣雖可靠性較高，但存在治療周期長，對皮瓣供區(qū)肢體外形破壞大，手術(shù)次數(shù)多等缺點;傳統(tǒng)的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣等帶蒂皮瓣有蒂部臃腫、易出現(xiàn)靜脈危象等缺點。兒童小腿和足踝部皮膚軟組織缺損的顯微外科修復皮瓣選用的原則是:能用局部皮瓣轉(zhuǎn)移達到覆蓋創(chuàng)面者不用遠隔皮瓣，能用帶蒂皮瓣者不用吻合血管的游離皮瓣，能用單一皮瓣者不用聯(lián)合或組合皮瓣移植［3］。腓動脈穿支蒂腓腸外側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣恰恰遵循這一原則，具有質(zhì)地優(yōu)良，厚度適中，皮瓣切取范圍大，手術(shù)簡單，可在止血帶下完成，在修復創(chuàng)面的同時可行跟腱修復延長，術(shù)后護理簡單，僅需少許鎮(zhèn)痛治療，無需給予鎮(zhèn)靜等處理，縮短了治療周期，減輕了患兒痛苦。

4.2 腓動脈穿支蒂腓腸外側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的血供特點 皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣經(jīng)Bertelli和Khoury［4］及 Masquelet等［5］報道以來得到廣泛應(yīng)用。該皮瓣本質(zhì)上是穿支血供，通過皮神經(jīng)干縱向鏈狀吻合血管向遠端供血的特殊類型的筋膜皮瓣，也是一種特殊類型的穿支皮瓣［6］。穿支血管外徑、數(shù)量決定相應(yīng)皮瓣血液灌注量和成活面積［7］。該皮瓣以主穿支供血，通過皮神經(jīng)旁多節(jié)段、多源性鏈式營養(yǎng)血管網(wǎng)跨血管體區(qū)超越穿支血管血供范圍［8］，經(jīng)深部動脈主干、穿支動脈、皮神經(jīng)營養(yǎng)血管網(wǎng)、相應(yīng)皮瓣、皮下靜脈網(wǎng)、穿支伴行靜脈及深靜脈干形成完整皮瓣循環(huán)系統(tǒng)，有效保證狹長皮瓣血供，且完全經(jīng)穿支靜脈回流，避開腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣易出現(xiàn)小隱靜脈回流障礙問題，解決了單一穿支因血管供區(qū)所致切取面積及旋轉(zhuǎn)修復范圍有限這一難題。

腓動脈自外側(cè)肌間隔發(fā)出穿支營養(yǎng)小腿外側(cè)皮膚，國內(nèi)外報道發(fā)出穿支3～8支［9-10］。多數(shù)成人在腓骨小頭下7～21 cm，最粗直徑在(1.8±0.4)mm，血管蒂長度約5 cm，有足夠的長度作為皮瓣血管蒂，適合穿支皮瓣設(shè)計［11-13］。但國內(nèi)外卻鮮見兒童腓動脈穿支的解剖研究。筆者發(fā)現(xiàn)兒童腓動脈穿支發(fā)出位置大致與成人位置呈投影關(guān)系，主要的腓動脈穿支直徑多數(shù)在0.8～1.2 mm，本組選擇穿支直徑最小在0.8 mm，一般在1.0 mm以上，但血管蒂長度明顯短于成人，游離移植難度大。

4.3 手術(shù)要點 術(shù)前盡量應(yīng)用CDFI檢查對腓動脈穿支進行體表定位，了解其外徑及血流情況。但無論是否行CDFI檢查，術(shù)中均需要于小腿后肌間隔后方作縱行切口探查確認穿支血管，皮瓣所需蒂長等于旋轉(zhuǎn)點與創(chuàng)面距離，術(shù)中應(yīng)根據(jù)穿支外徑，與創(chuàng)面距離靈活選擇，選擇距離適宜的優(yōu)勢穿支。切取皮瓣時要銳性切取，操作至穿支血管蒂時，要注意保護穿支血管，建議頭鏡下切取。旋轉(zhuǎn)皮瓣后注意血管蒂保持松弛，以免血管痙攣，并做好止血及引流。

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