王洪生，王 健，李學(xué)軍，王戰(zhàn)強(qiáng)，鄭鐵鋼，張奇芳

1 病例資料

男，20歲。主因頭部外傷后頭痛、頭暈1 d，突發(fā)昏迷15 min急診入院?；颊呔売? d前訓(xùn)練時(shí)致傷頭部，傷后無(wú)昏迷，自覺(jué)頭痛、頭暈，無(wú)惡心、嘔吐、抽搐。15 min前突發(fā)昏迷，急送某部基地醫(yī)院。入院時(shí)查體:體溫 36.2℃，脈搏51/min(最低31/min)，呼吸13/min(最低8/min)，血壓130/71 mmHg。意識(shí)呈深昏迷狀態(tài)，格拉斯哥昏迷評(píng)分為3分，雙眼球固定，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)瞳孔直徑5.0 mm，右側(cè)瞳孔直徑2.5 mm，雙側(cè)直接、間接對(duì)光反射消失。四肢肌力檢查不合作，四肢肌張力增強(qiáng)，腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)Babinski征陽(yáng)性。頸部抵抗，Kerning征陽(yáng)性。頭顱CT掃描示:左側(cè)額顳頂枕新月形高密度影，量約100 ml。中線結(jié)構(gòu)右移，雙側(cè)腦室受壓，環(huán)池顯示不清(圖1A)。診斷:①特重型顱腦損傷;②腦疝;③左額顳頂枕急性硬膜下血腫;④腦挫裂傷。入院后在止血、降顱壓的同時(shí)行術(shù)前準(zhǔn)備，25 min后進(jìn)手術(shù)室行左額顳頂枕硬膜下血腫清除及顳肌下減壓術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后4 h患者意識(shí)恢復(fù)，四肢活動(dòng)無(wú)障礙。術(shù)后第2天復(fù)查頭顱CT示原血腫完全消失，未見(jiàn)腦梗死(圖1B)。術(shù)后28 h用直升機(jī)轉(zhuǎn)入后方醫(yī)院，給予止血、預(yù)防感染、預(yù)防電解質(zhì)紊亂、降顱壓、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)等綜合治療，術(shù)后5周痊愈出院。出院時(shí)生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清楚，精神正常，四肢肌力、肌張力正常，病理征陰性。頭顱CT示:左顳顱骨缺損，中線結(jié)構(gòu)居中，腦溝、腦回正常(圖1C)。3個(gè)月后隨訪，患者意識(shí)清楚，語(yǔ)言流利，精神智力正常，四肢肌力、肌張力正常，病理征陽(yáng)性。

2 討論

基地醫(yī)院是作戰(zhàn)部隊(duì)與后方醫(yī)院之間的保障環(huán)節(jié)［1］。在信息化條件下應(yīng)急作戰(zhàn)及應(yīng)對(duì)非軍事突發(fā)事件，給衛(wèi)勤保障提出了更高要求［2］?；蒯t(yī)院應(yīng)搞好戰(zhàn)備建設(shè)、構(gòu)建模塊化編組、制定保障預(yù)案以增強(qiáng)應(yīng)急保障能力，衛(wèi)勤人員應(yīng)苦練實(shí)戰(zhàn)本領(lǐng)，強(qiáng)化專(zhuān)業(yè)技能以提高特殊環(huán)境下的保障技能。

特重型顱腦損傷患者臨床救治困難，病死率＞60%，合并腦疝者預(yù)后更差。病死的主要原因:早期多為難以控制的高顱壓和腦疝晚期，后期為長(zhǎng)期昏迷所造成的感染、器官功能衰竭等［3-4］，肺和胃腸為最常受累的器官。因此，傷后及時(shí)清除血腫、解除腦疝、降低顱內(nèi)壓是特重型顱腦損傷合并腦疝者早期救治的關(guān)鍵［5］。本例在基地醫(yī)院能夠救治成功基于以下幾個(gè)方面:①良好的手術(shù)設(shè)備、設(shè)施:基地醫(yī)院配備層流手術(shù)間，具有良好的消毒設(shè)施和麻醉設(shè)備，開(kāi)顱器械較為優(yōu)良，這些都是開(kāi)顱手術(shù)得以成功的最基礎(chǔ)條件。②完備的救治預(yù)案:最大程度地減少人員傷亡和健康危害，保障顱腦損傷發(fā)生后救治工作迅速、高效、有序地進(jìn)行，醫(yī)療隊(duì)在進(jìn)駐基地醫(yī)院前按統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、反應(yīng)及時(shí)的原則制定了神經(jīng)外科患者搶救預(yù)案，依據(jù)預(yù)案，傷員到達(dá)后即進(jìn)行救治、頭顱CT掃描、監(jiān)護(hù)、急診手術(shù)等，一切工作按部就班、順序完成。③專(zhuān)業(yè)化的急救意識(shí):對(duì)于特重型顱腦損傷患者，尤其是發(fā)生腦疝者，傷后1 h內(nèi)進(jìn)行基礎(chǔ)創(chuàng)傷生命維護(hù)(basic trauma life support，BTLS)是救治成功的重要環(huán)節(jié)。基層單位衛(wèi)生隊(duì)因具有良好的急救意識(shí)，且具備良好的急救設(shè)施，在患者突發(fā)昏迷15 min內(nèi)給予BTLS治療后將患者送至基地醫(yī)院，為成功搶救該傷員贏得了寶貴時(shí)間。④積極搶救:傷員診斷明確后，就地急診手術(shù)可在最短時(shí)間內(nèi)解除腦室受壓，但基地醫(yī)院從未開(kāi)展過(guò)此類(lèi)大型手術(shù)，手術(shù)條件相對(duì)薄弱，后方醫(yī)院手術(shù)條件、救治環(huán)境俱佳，但后送至少需4～5 h，因此關(guān)鍵時(shí)刻醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做出積極搶救的決定。⑤勇于擔(dān)當(dāng)?shù)木?創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫伴腦疝者行開(kāi)顱減壓、血腫清除的手術(shù)中可能發(fā)生難以控制的腦腫脹，發(fā)生大出血，可能術(shù)部遠(yuǎn)隔部位或?qū)?cè)發(fā)生難以控制的顱內(nèi)出血等，且發(fā)生出血后基地醫(yī)院當(dāng)時(shí)的血源供給能力略顯不足，手術(shù)人員承擔(dān)巨大壓力，因此醫(yī)護(hù)人員要具備勇于擔(dān)當(dāng)?shù)木?、可靠的手術(shù)基礎(chǔ)。

圖1 特重型顱腦損傷術(shù)前及術(shù)后頭顱CT

［1］應(yīng)勇江，楊國(guó)斌.論聯(lián)勤體制下二炮基地醫(yī)院地位和作用［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2004，11(4):393-394.

［2］沈志紅，邢海龍，曹學(xué)勇.應(yīng)急作戰(zhàn)衛(wèi)勤保障的特點(diǎn)與對(duì)策［J］.人民軍醫(yī)，2012，55(1):6-7.

［3］林時(shí)松.重型、特重型顱腦損傷死亡原因分析［J］.中華創(chuàng)傷雜志，1996，7(1):12-13.

［4］鄭偉，宋保新，牛立健.特重型顱腦損傷合并腦疝48例臨床救治分析［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2010，9(4):369-370.

［5］Lü L Q，Jiang J Y，Yu M K，et al.Standard large trauma craniotomy for severe traumatic brain injury［J］.Chin J Traumatol，2003，6(5):302-304.