王翠玉，吳春香

創(chuàng)傷中以多發(fā)傷最為嚴(yán)重，其特點(diǎn)是多個(gè)臟器損傷，且其中至少有1處是危及生命的嚴(yán)重創(chuàng)傷，或并發(fā)休克［1］。對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷的急救，關(guān)鍵在于提高反應(yīng)速度和質(zhì)量，如何通過規(guī)范化培訓(xùn)提高急診科護(hù)士對(duì)多發(fā)傷的急救能力，縮短其確定性治療時(shí)間，國內(nèi)尚無規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)可循。2011年1月以來我院急診科規(guī)范多發(fā)傷培訓(xùn)考核管理，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料與分組

將2010年1月—2010年12月我院急診救治的多發(fā)傷187例作為對(duì)照組，其中男146例，女41例;年齡13～73歲，平均年齡37歲;致傷原因:車禍傷147例，墜落傷11例，擠壓傷3例，撞擊傷5例，刀刺傷21例;傷及部位:胸腹聯(lián)合傷22例，顱腦傷并胸部傷25例，頭顱傷并腹腔臟器破裂39例，腹部及其它多處傷30例，多處多根骨折并尿道或膀胱破裂10例，顱腦傷并骨折61例;其中重度98例，危重度55例，急危重度34例。2011年1月—2011年12月實(shí)施規(guī)范急救培訓(xùn)后我院急診救治的多發(fā)傷189例作為為觀察組，男150例，女39例;年齡11～74歲，平均年齡39歲;致傷原因:車禍傷147例，墜落傷9例，擠壓傷5例，撞擊傷7例，刀刺傷21例;傷及部位:胸腹聯(lián)合傷20例，顱腦傷并胸部傷32例，頭顱傷并腹腔臟器破裂42例，腹部及其它多處傷26例，多處多根骨折并尿道或膀胱破裂12例，顱腦傷并骨折57例;其中重度96例，危重度57例，急危重度36例。接診時(shí)全部患者處于休克狀態(tài)，創(chuàng)傷嚴(yán)重護(hù)理綜合評(píng)分均＞28分(14～27分為重度，28～41為危重度，≥42分為急危重度)［2］。兩組患者在年齡、性別、病情等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 方法

2.1 成立多發(fā)傷急救能力規(guī)范化培訓(xùn)小組 由護(hù)士長、不同級(jí)別8名護(hù)理骨干共同組成，制定多發(fā)傷急救能力培訓(xùn)項(xiàng)目及相應(yīng)內(nèi)容，包括急救新理論、?？萍本仍O(shè)備、專項(xiàng)技術(shù)、院前急救、傷情評(píng)估、多發(fā)傷急救程序、定職搶救配合程序及病情觀察技能、心理干預(yù)等。將培訓(xùn)內(nèi)容制作成多媒體課件，院前急救流程拍攝成像以視頻播放呈現(xiàn)、多發(fā)傷救治護(hù)理組合搶救配合程序。護(hù)士長組織規(guī)范化培訓(xùn)小組成員進(jìn)行多發(fā)傷急救能力的查房、學(xué)習(xí)、訓(xùn)練考核，考核合格后護(hù)士長分配相對(duì)應(yīng)培訓(xùn)考核項(xiàng)目。

2.2 制訂規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃 多發(fā)傷急救能力規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃見表1。

表1 多發(fā)傷急救能力規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃

2.3 培訓(xùn)內(nèi)容

2.3.1 院前急救培訓(xùn)

2.3.1.1 出診電話接聽培訓(xùn):認(rèn)真接聽“120”急救電話，快速反應(yīng)，真正體會(huì)“時(shí)間就是生命，鈴聲就是命令”的含義;在短時(shí)間內(nèi)問清事發(fā)地具體位置、患者人數(shù)、受傷情況及聯(lián)系電話，及時(shí)出診。同時(shí)對(duì)于重大事故或突發(fā)事件應(yīng)報(bào)告科室領(lǐng)導(dǎo)及院分管領(lǐng)導(dǎo)，啟動(dòng)醫(yī)院突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，迅速調(diào)集醫(yī)院應(yīng)急人員出診援助等［3］。

2.3.1.2 急救車管理培訓(xùn):保證出診箱、氣管插管箱及救護(hù)車物品及藥品的齊全是院前急救成功的前提，對(duì)出診箱、氣管插管箱及救護(hù)車上的氧氣瓶實(shí)行醒目標(biāo)示與封條管理，每周一由聯(lián)動(dòng)班護(hù)士檢查，并實(shí)行專人負(fù)責(zé)制。主責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)組員的培訓(xùn)并共同完成物品的管理，保證物品齊全無過期，并記錄在冊，護(hù)士長不定期抽查物品的完好率、護(hù)士對(duì)救護(hù)車上儀器掌握程度。

2.3.1.3 現(xiàn)場救護(hù)傷情評(píng)估培訓(xùn):按A、B、C、D、E 5個(gè)步驟對(duì)患者進(jìn)行全身情況的評(píng)估［4-5］:A(氣道):觀察患者呼吸道是否通暢。B(呼吸):觀察患者呼吸的節(jié)律、頻率及胸部是否損傷。C(循環(huán)):觀察患者的脈搏、血壓、肢體的末梢循環(huán)功能，是否有大出血的情況。D(神經(jīng)系統(tǒng)):判斷患者的意識(shí)及有無脊髓損傷方面的情況。E(肢體活動(dòng)):觀察患者的四肢是否有骨折、出血?，F(xiàn)場救護(hù)程序原則:脫離危險(xiǎn)環(huán)境，解除呼吸道梗阻，處理活動(dòng)性出血，封閉開放性氣胸，傷口的處理，保存好斷離肢體，現(xiàn)場觀察。必須做到迅速、果斷、準(zhǔn)確、有效。根據(jù)患者情況，與接診者聯(lián)系，并通報(bào)病情，做好各項(xiàng)搶救準(zhǔn)備工作及?？茣?huì)診準(zhǔn)備。

2.3.1.4 基本生命支持培訓(xùn):通氣、止血、包扎、固定、轉(zhuǎn)運(yùn)。

2.3.2 院內(nèi)急救培訓(xùn)

2.3.2.1 分診:急診預(yù)檢分診工作由熟悉業(yè)務(wù)、責(zé)任心強(qiáng)的護(hù)士擔(dān)當(dāng)，主要負(fù)責(zé)傷情觀察、評(píng)估及分診。急診預(yù)檢分診護(hù)士在接診傷員時(shí)，依據(jù)循環(huán)、呼吸、腹部、運(yùn)動(dòng)、語言(circulation，respiration，abdomen，motor，speech，CRAMS)評(píng)分法［6］，迅速評(píng)估傷情，檢查時(shí)不可使其損傷進(jìn)一步加重，及早發(fā)現(xiàn)傷情重點(diǎn)，采取緊急措施搶救生命。遇急危重患者立即將其送入綠色通道，實(shí)行先搶救后補(bǔ)辦手續(xù)的原則。遇成批傷病員時(shí)，對(duì)其進(jìn)行快速檢傷、分類，分流處理，并立即報(bào)告上級(jí)及有關(guān)部門組織搶救。

2.3.2.2 急救措施:對(duì)患者存在的主要問題和重要臟器功能狀況有初步的評(píng)估，然后根據(jù)各部位傷情的輕重緩急按 VIPCO急救程序進(jìn)行急救，V(通氣):即保持呼吸道通暢及充分給氧，及時(shí)清除口腔血塊、嘔吐物、痰液等分泌物，必要時(shí)做好人工氣管插管或氣管切開準(zhǔn)備，并備好呼吸機(jī)。Ⅰ(輸液抗休克):即立即建立靜脈通路，快速輸液、輸血，以擴(kuò)充血容量，維持循環(huán)穩(wěn)定，可以迅速在上肢建立2或3條靜脈通道，使用動(dòng)、靜脈套管針，確保維持液體的快速輸送及標(biāo)本的抽取。若外周靜脈循環(huán)不良，可以同時(shí)作深靜脈穿刺置管。P(心肺腦復(fù)蘇):即心臟泵功能監(jiān)測，通過監(jiān)測血壓、心率、中心靜脈壓(CVP)及肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正心律失常、心源性休克等。C(控制出血):即緊急控制出血。有明顯外出血的必須立即加壓包扎，并抬高損傷部位的肢體。O:即需要緊急手術(shù)的病人，立即送手術(shù)室手術(shù)，并注意送轉(zhuǎn)途中生命體征的監(jiān)測［7］。

2.4 管理方法

2.4.1 急救相關(guān)理論知識(shí)學(xué)習(xí):由護(hù)士長或高年資護(hù)士進(jìn)行授課，內(nèi)容要求與工作密切相關(guān)，對(duì)搶救車內(nèi)急救藥品的劑量、作用及用途要求熟練掌握。每季度組織1次急救理論考核，成績高于85分為達(dá)標(biāo)，未達(dá)標(biāo)者學(xué)習(xí)后補(bǔ)考。

2.4.2 專科急救設(shè)備培訓(xùn):每年第一季度進(jìn)行綜合急救能力訓(xùn)練考核，急救訓(xùn)練項(xiàng)目包括:無創(chuàng)心肺復(fù)蘇系統(tǒng)、電除顫、監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、心肺復(fù)蘇、給氧、吸痰、心電圖機(jī)等。

2.4.3 院前急救培訓(xùn)后考核:抽查救護(hù)車、搶救車、出診箱、氣管插管箱內(nèi)物品的取物時(shí)間，要求在5～10 s完成。包括急救藥品知識(shí)、急救知識(shí)和相關(guān)保健知識(shí)、應(yīng)急預(yù)案，成績高于90分為合格。

2.4.4 定職搶救小組訓(xùn)練考核:組織科室護(hù)理骨干制定多發(fā)性創(chuàng)傷救護(hù)培訓(xùn)內(nèi)容。根據(jù)定職排班管理模式實(shí)施方法及護(hù)士職責(zé)［8］，將科室護(hù)士根據(jù)不同職稱年資隨機(jī)分為7個(gè)搶救小組，每周二學(xué)習(xí)急危重癥標(biāo)準(zhǔn)化急救程序，每周五護(hù)士長隨機(jī)抽組進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化急救程序模擬搶救觀摩查房，其他人員觀摩。觀摩結(jié)束后，全體護(hù)士進(jìn)行討論分析，找出不足，為急危重癥多發(fā)性創(chuàng)傷患者的救治積累經(jīng)驗(yàn)。每月進(jìn)行考核，考核成績85分以上為合格，不合格者訓(xùn)練后補(bǔ)考，考核結(jié)果與科室制定的獎(jiǎng)罰措施掛鉤。考核成績列入急診護(hù)士能級(jí)績效考核表中。

2.5 調(diào)查內(nèi)容 對(duì)搶救成功率、病死率、搶救后生存的患者滿意度進(jìn)行調(diào)查。

2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

3 結(jié)果

3.1 搶救成功率與病死率 兩組多發(fā)傷病人搶救成功率比較，觀察組搶救成功162例(85.71%)，對(duì)照組搶救成功134例(71.66%)，觀察組搶救成功率明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。觀察組病死27例(14.29%)，對(duì)照組病死 53 例(28.34%)，觀察組病死率明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。

3.2 滿意度 將搶救后生存的患者隨機(jī)抽取觀察組128例，對(duì)照組103例多發(fā)傷存活患者進(jìn)行滿意度比較，觀察組滿意度:服務(wù)態(tài)度 122例(95.31%)，急救技術(shù)121例(94.53%)。對(duì)照組滿意度:服務(wù)態(tài)度90例(87.38%)，急救技術(shù)86例(83.50%)。觀察組經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)后服務(wù)態(tài)度及急救技術(shù)明顯高于對(duì)照組(P＜0.05，P＜0.01)。

4 討論

4.1 多發(fā)傷急救能力的規(guī)范化培訓(xùn)提高了搶救成功率 本研究結(jié)果表明，重度和危重度多發(fā)傷創(chuàng)傷觀察組搶救成功率明顯高于對(duì)照組。分析原因可能為:通過多發(fā)傷急救能力的規(guī)范化培訓(xùn)演練使護(hù)士對(duì)多發(fā)傷創(chuàng)傷急診救治程序、CRAMS評(píng)分法傷情評(píng)估等相關(guān)急救技術(shù)熟練掌握，讓護(hù)士在搶救及處理時(shí)能分清輕、重、急、緩，并快速、準(zhǔn)確地執(zhí)行各項(xiàng)搶救治療護(hù)理措施，保證搶救工作有條不紊地進(jìn)行，提高了急救過程中的主觀能動(dòng)性。經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)后，使技能嫻熟，醫(yī)護(hù)配合的協(xié)調(diào)與高效率，綜合急救處置能力得到提高，為患者贏得了搶救時(shí)間。嚴(yán)重多發(fā)傷患者的病情變化快，護(hù)士應(yīng)通過對(duì)傷情觀察、評(píng)估，預(yù)見病情的動(dòng)態(tài)變化，主動(dòng)采取有效的護(hù)理措施［9］。將CRAMS評(píng)分法引入急診創(chuàng)傷患者的傷情評(píng)估，相對(duì)于其他的評(píng)分方法，簡單易行，指標(biāo)客觀，敏感度高，對(duì)快速甄別患者的病情，立即合理安排救治有重要意義［10-12］?，F(xiàn)場急救人員的嫻熟技能，醫(yī)護(hù)配合的協(xié)調(diào)與高效率，直接關(guān)系到搶救質(zhì)量和搶救成功率［13］。建立一支精干實(shí)用的急診護(hù)理骨干隊(duì)伍，對(duì)提高現(xiàn)場急救效率和救治質(zhì)量均具有重要意義［14］。本研究結(jié)果還顯示，兩組極危重度多發(fā)傷創(chuàng)傷搶救成功率比較無顯著性差異。分析原因可能為:極危重度多發(fā)傷患者病死率高，同時(shí)救治過程中需要高度綜合為主的多學(xué)科協(xié)作模式來解決多發(fā)傷學(xué)科間問題。

4.2 多發(fā)傷急救能力的規(guī)范化培訓(xùn)提高了患者滿意度 本研究結(jié)果顯示，實(shí)施多發(fā)傷急救能力規(guī)范化培訓(xùn)后，患者滿意度提高。分析原因可能為:培訓(xùn)計(jì)劃及考核記錄讓每一位護(hù)士對(duì)多發(fā)傷創(chuàng)傷急救有了正確評(píng)估，了解救治工作中的差距及需要改進(jìn)的方面，從而提高急救應(yīng)急能力;通過現(xiàn)場救護(hù)培訓(xùn)，使護(hù)士懂得如何進(jìn)行傷情評(píng)估、觀察判斷、急救處置及與醫(yī)生進(jìn)行溝通配合以形成程序化、規(guī)范化、科學(xué)化，提高搶救成功率。護(hù)理人員通過院前、院內(nèi)對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷患者的觀察、判斷、處理，為及時(shí)配合醫(yī)生的搶救提供有力的幫助［15-20］。在規(guī)范培訓(xùn)后的救治過程中，護(hù)理人員還關(guān)注對(duì)患者及家屬心理的護(hù)理，給予情感支持，及時(shí)糾正外傷后的“情緒休克”［9］，實(shí)施多發(fā)傷創(chuàng)傷急救技術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)后未出現(xiàn)在搶救過程中因技術(shù)過失而引起的投訴和差錯(cuò)，未發(fā)生因接電話不詳或轉(zhuǎn)運(yùn)過程的不安全因素而導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛。

綜上所述，多發(fā)傷急救能力規(guī)范化培訓(xùn)管理有助于護(hù)士又快又安全地獲得綜合急救專業(yè)訓(xùn)練，提高多發(fā)傷的搶救成功率及患者滿意度。值得重視的是在實(shí)施多發(fā)傷急救能力培訓(xùn)中要按PCDA循環(huán)動(dòng)態(tài)調(diào)整，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)配合培訓(xùn)力度，以提升培訓(xùn)效果。

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