何彥芳，江明宏，曹雪濱，侯聰聰，張 剛，羅 軍

1 病例資料

男性，57歲，漢族，已婚。主因間斷性胸痛2個(gè)月，加重伴發(fā)憋、氣短20余天入院?；颊呔売?個(gè)月前勞累后胸部隱痛，不向他處放射，伴發(fā)憋、氣短癥狀，不伴汗出，休息后持續(xù)3～5 min后可自行緩解。此后上述癥狀間斷于勞累后發(fā)作，曾就診于當(dāng)?shù)卦\所，測(cè)血壓160/90 mmHg，給予步長(zhǎng)穩(wěn)心顆粒、參松養(yǎng)心膠囊等藥物口服，癥狀控制可。20 d來胸痛發(fā)作較前頻繁，靜息時(shí)即發(fā)作，伴發(fā)憋、氣短，伴汗出，自覺頭暈、視物模糊、惡心、腹脹，有便意，無嘔吐、腹瀉等癥狀，經(jīng)含服硝酸甘油1 mg，10 min后可緩解，每日發(fā)作3～4次，就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，查動(dòng)態(tài)心電圖示:竇性心律，SⅠQⅢTⅢ(圖1A)，給予輸液治療(具體不詳)效果不明顯。為進(jìn)一步診治而來我院門診，就診中再次出現(xiàn)發(fā)憋、氣短癥狀，以“冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛”收入我科。入院查體:體溫36.2℃，脈搏 84/min，呼吸 20/min，血壓 150/90 mmHg，意識(shí)清楚，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心界無擴(kuò)大，心率84/min，律齊，心音可，各瓣膜聽診區(qū)均未聞及雜音。肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。入院行心電圖檢查示:竇性心律，大致正常心電圖(圖1B)。入院診斷:①冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛;②高血壓2級(jí)(極高危);③慢性胃炎。入科后急查腎功能、電解質(zhì)、心肌梗死三項(xiàng)未見異常。血常規(guī)示:中性粒細(xì)胞0.831，余未見異常。心肌酶:門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶60 U/L，余未見異常;肝功能:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶78 U/L，余未見異常;血凝四項(xiàng)、腦利鈉肽(BNP)、尿糞常規(guī)、便潛血、空腹血糖、血脂、糖化血紅蛋白、電解質(zhì)、腎功能未見異常。查床旁超聲示:左房前后徑33 mm、右心室前后徑15 mm、左室舒張末期前后徑45 mm，射血分?jǐn)?shù)(EF)為59%。入院后給予吸氧、血壓監(jiān)測(cè)、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、抗血栓、控制血壓、降脂、穩(wěn)定斑塊、抑酸保護(hù)胃黏膜、改善微循環(huán)及對(duì)癥支持治療2 d，患者仍有胸悶、發(fā)憋癥狀發(fā)作。隨后行冠狀動(dòng)脈造影示:左主干無明顯狹窄，前降支無明顯狹窄，TIMI 3級(jí);回旋支無明顯狹窄，TIMI 3級(jí);冠狀動(dòng)脈呈均勢(shì)型，右冠狀動(dòng)脈開口正常，無明顯狹窄，TIMI 3級(jí)(圖2A、2B)，根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影檢查可除外冠心病;后行肺動(dòng)脈成像示:兩肺動(dòng)脈段以遠(yuǎn)肺動(dòng)脈栓塞，雙側(cè)胸膜肥厚粘連(圖2C)。查纖溶三項(xiàng)、血?dú)夥治鑫匆姰惓?。糾正診斷:肺栓塞?，F(xiàn)患者心率、血壓及呼吸頻率平穩(wěn)，無溶栓適應(yīng)證。治療以應(yīng)用華法林片及肝素抗血栓為主，停用阿司匹林、氯吡格雷;加用華法林片5 mg口服，1/d;雙下肢靜脈超聲示:雙下肢股總、左下肢股深及右下肢股淺靜脈反流(重度)。雙下肢動(dòng)脈超聲示:雙下肢動(dòng)脈血流及頻譜未見明顯異常?？规溓蚓苎豋及類風(fēng)濕因子陰性。心臟彩超示:左房前后徑 26 mm，左室舒張末期前后徑54 mm，右心室前后徑18 mm，EF 58%。經(jīng)治療后20余天癥狀緩解出院，院外隨訪至今無不適癥狀。

圖1 急性肺栓塞患者入院前當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院及入院時(shí)心電圖

2 討論

肺動(dòng)脈栓塞是指從靜脈或右側(cè)心腔流入肺動(dòng)脈的栓子堵塞肺動(dòng)脈的總稱，是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈為首發(fā)的一組疾病或臨床綜合征［1］。其中靜脈內(nèi)血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是形成靜脈血栓的兩大主要因素。促進(jìn)靜脈血栓的獲得性因素(手術(shù)、缺少活動(dòng)、創(chuàng)傷、肥胖、年齡大、口服避孕藥、妊娠、癌癥和癌癥化療、中風(fēng)、脊髓損傷、中心靜脈置管)、靜脈血液淤滯或內(nèi)皮損傷可能具有靜脈血栓形成的傾向，特別在那些具備亞臨床高凝狀態(tài)的患者［2］。目前以血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞及空氣栓塞為主，臨床表現(xiàn)隱匿，復(fù)雜多樣，缺乏特異性，一般主要表現(xiàn)為:呼吸困難及氣促;胸痛可呈胸膜炎性或心絞痛樣疼痛，后者多見于大面積肺栓塞;暈厥可為肺栓塞的唯一或首發(fā)癥狀;煩躁不安、驚恐甚至瀕死感;咯血常為小量咯血，大咯血少見;咳嗽;心悸［3］。

圖2 急性肺栓塞患者冠狀動(dòng)脈造影及肺動(dòng)脈成像圖

肺動(dòng)脈栓塞在國(guó)內(nèi)外均為最常見的肺血管病，發(fā)病率、病死率、漏診率及誤診率均高［4］。有報(bào)道顯示，我國(guó)肺栓塞首診大部分誤診為冠心?。?-6］，增加了患者的病死率，因此，及時(shí)正確診斷十分重要。本例主要癥狀為反復(fù)出現(xiàn)的發(fā)憋、氣短，持續(xù)10 min，并經(jīng)含服速效救心丸后可很快緩解，經(jīng)強(qiáng)化抗凝治療后癥狀可控制，為典型的冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛表現(xiàn);另外患者無肺動(dòng)脈栓塞的危險(xiǎn)因素;加之對(duì)肺動(dòng)脈栓塞的重視不足導(dǎo)致誤診。行冠狀動(dòng)脈造影未發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈狹窄，及時(shí)行螺旋CT肺動(dòng)脈成像提示肺動(dòng)脈栓塞。以上經(jīng)驗(yàn)提示基層工作者要不斷加強(qiáng)對(duì)肺栓塞的診斷意識(shí)，重視肺栓塞的危險(xiǎn)因素，特別是按冠心病、心衰治療效果不佳時(shí)，應(yīng)想到肺動(dòng)脈栓塞的可能，并及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)檢查有助于減少誤漏診率、早期確診和治療，以提高本病治愈率，延長(zhǎng)患者的生存期。

［1］陳灝珠.實(shí)用心臟病學(xué)［M］.4版.上海:上?？茖W(xué)出版社，2007:1100-1101.

［2］徐國(guó)林，張仁坤，張春麗.急性肺栓塞15例臨床分析［J］.中國(guó)醫(yī)師雜志，2003，5(6):779-781.

［3］黃元鑄，陸鳳翔.心臟科床邊問題解析［M］.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2006:244-245.

［4］程顯聲，何建國(guó).肺栓塞的流行病學(xué)［J］.中國(guó)循環(huán)雜志，1998，13(2):65.

［5］陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.10版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:471.

［6］葛長(zhǎng)江，呂樹錚，陳韻岱，等.16例初診為冠心病的肺動(dòng)脈栓塞患者的臨床分析［J］.中華老年病學(xué)雜志，2007，26:678-679.